中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南

中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)中华医学会消化内镜学分会通信作者:李兆申，第二军医大学长海医院消化科，[e-mail]；姜泊，南方医科大学南方医院消化科，[e-mail]；戈之铮，上海交通大学仁济医院消化科，[e-mail]随着消化内镜技术临床应用的普及，越来越多的患者在内镜检查前需要进行良好的肠道准备，而肠道准备的质量直接影响消化内镜的诊疗效果。为此中华医学会消化内镜学分会于2013年7月组织国内相关领域专家，制订了我国首部《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南草案)》，为消化道疾病患者消化内镜诊疗相关的肠道准备提供临床指导。肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛用于肠道外科术前、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗和影像学(如肠道CT等)检查前。本指南以结肠镜检查前的肠道准备为基础，对消化内镜诊疗相关肠道准备的实施提供指导性建议，供临床医师参考。1肠道准备的目的和要求结肠镜是诊断和筛查结肠病变的重要手段，但其诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量。一种理想的结肠镜肠道准备方法应该具有以下特点:(1)能短时间内排空结肠的粪便；(2)不引起结肠黏膜的改变；(3)不会引起患者不适，依从性好；(4)不导致水电解质的紊乱；(5)价格适中［1－2］。肠道准备的效果评价目前多采用国际上公认的波士顿或渥太华肠道准备评分量表［3］，二者均将结肠分成3段(直肠－乙状结肠、横结肠和降结肠、升结肠和盲肠)进行评分。波士顿评分按照最差～清洁分为4级(0～3分)，总分0～9分；渥太华评分按照清洁～最差分为5级(0～4分)，并加入全结肠内的液体量评分(少量、中量、大量分别为0、1、2分)，总分0～14分。2常用肠道清洁剂的选择和用法目前临床上常用的肠道清洁剂各具特点，口服肠道清洁剂的选择需要综合考虑患者的基础疾病、接受程度、诊疗目的、制剂优缺点以及用药史等因素，并予以针对性的指导。理想的清洁肠道时间不应超过24h，内镜诊疗最好于口服清洁剂结束后4h内进行(无痛结肠镜检查建议在6h后进行)［4］。2.1聚乙二醇电解质散(PEG)目前国内常用制剂包括舒泰清、和爽、恒康正清、福静清等。PEG是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂，作为容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，从而不会导致水和电解质平衡紊乱［5］。在内镜检查前4～6h，服用PEG等渗溶液2～3L，每10min服用250mL，2h内服完。如有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便，可以不再继续服用［6］。对于无法耐受一次性大剂量PEG清肠的患者，可考虑分次服用方法，即一半剂量在肠道检查前1d晚上服用，一半剂量在肠道检查当天提前4～6h服用。PEG的口感对于患者的依从性尤其重要，近年来，国内研发了PEG的新剂型，有不含硫酸钠的聚乙二醇(SF-PEG)，由于钾含量下降，以及完全去除硫酸钠而改善了PEG的气味及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群更广泛；也有新剂型对PEG的口味进行了改良，改良后的溶液口感好，更好地提高了患者的依从性［7］。PEG常见不良反应是腹胀、恶心和呕吐，罕见过敏性反应如荨麻疹。特殊人群(如电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者)服用该溶液是安全的，也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药(具体用量由专科医师决定)。2.2硫酸镁硫酸镁是传统的肠道准备清洁剂，因其服用水量少，可随后增加饮水量，患者依从性好，价格便宜，国内应用也较为普遍。高渗的硫酸镁溶液将水分从肠道组织吸收到肠腔中，刺激肠蠕动而排空肠内容物。在内镜检查前4～6h，硫酸镁50g稀释后1次性服用，同时饮水量约2000mL，大多数患者可以完成充分的肠道准备。由于镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，造成黏膜形态改变的可能性，不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病的患者也不宜使用。2.3磷酸钠盐国内现有制剂为辉灵，主要成分为磷酸氢二钠和磷酸二氢钠。高渗的磷酸钠溶液是将水分从肠道组织吸收到肠腔中，与PEG相比，肠道清洗效果相似［8］，但是口服磷酸钠溶液剂量少(1500mL)，患者依从性好，腹胀、恶心和呕吐等胃肠道不良反应小，在镁盐、PEG无效或不可耐受的情况下可以选用。建议分2次服用，每次间隔12h，可在内镜检查前1d晚上6点和内镜检查当天早上6点各服1次。每次标准的剂量为45mL，用750mL水稀释，建议在可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样大便。但因磷酸钠盐制剂是高渗性溶液，在肠道准备过程中可伴有体液和电解质紊乱，因此在老年人群、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭，肝硬化或者服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者中慎用［9］。2.4中草药国内常用制剂为番泻叶或蓖麻油，在某些单位尚作为肠镜前的肠道清洁药物。番泻叶引起腹痛、腹胀等不良反应较常见，而且有时会导致肠黏膜的炎症改变。可于结肠镜检查前晚用番泻叶20g+400mL开水浸泡30min饮服，也可以加番泻叶20倍水量，80℃水温浸泡1h。蓖麻油一般于检查前6～8h服用，一般在服药后0.5～1h开始腹泻，持续2～3h。2.5其他肠道清洁剂复方匹可硫酸钠(吡苯氧磺钠)属刺激性泻药，直接作用于肠黏膜而促进肠道平滑肌的收缩，并增加肠腔内液体分泌，产生温和的缓泻效果，与镁盐组成复方制剂可用于肠道准备，国内即将上市。既往甘露醇溶液也用于结肠镜前的肠道准备，属高渗性泻剂，可于30min内口服10%甘露醇溶液1000mL，但因肠镜下电凝或电切会引起气体爆炸风险，目前已不建议用于结肠镜治疗。包含氯化钠、氯化钾和硫酸镁的复方电解质溶液也可用于肠道准备。目前临床常用的肠道清洁剂及其特点见表1。表1临床常用内镜检查肠道清洁剂的特点种类特点清洁效果耐受性安全性费用聚乙二醇等渗++++++++++硫酸镁高渗+++++++磷酸钠高渗++++++++匹可硫酸钠高渗+++++++/甘露醇高渗+++++中药抑制吸收+～++++++++注:+～+++，依次为清洁效果(差～好)、耐受性(差～好)、安全性(差～好)、费用(便宜～较贵)。“/”为国内未上市3口服肠道清洁剂的禁忌证3.1绝对禁忌证消化道梗阻或穿孔、严重的急性肠道感染、中毒性巨结肠、意识障碍、对其中的药物成分过敏、无法自主吞咽的患者(这种情况下鼻饲胃管可能有用)、回肠造口术。3.2相对禁忌证慢性肾脏疾病建议使用聚乙二醇制剂；血液透析患者建议使用聚乙二醇或镁盐；腹膜透析患者建议使用聚乙二醇制剂；肾移植受者不应选择磷酸钠盐；充血性心力衰竭患者建议使用聚乙二醇制剂，禁止使用磷酸钠盐；肝硬化首选聚乙二醇。建议服用血管紧张素转换酶抑制剂患者在口服肠道清洁剂当天及之后72h内不应继续使用；利尿剂应在口服肠道清洁剂时暂停1d，在口服肠道清洁剂当天及之后的72h，建议停止使用非甾体抗炎药(NSAIDs)；用胰岛素、口服降血糖药控制血糖的患者，应避免在检查前日服用肠道清洁剂。严重溃疡性结肠炎患者慎用肠道清洁剂；有肠道狭窄或便秘等肠内容物潴留的患者，应谨慎给药，以免引起肠内压升高；冠心病、陈旧性心肌梗死或肾功能障碍的患者慎用肠道清洁剂［9］。4肠道准备的辅助措施4.1饮食限制建议患者在内镜检查前1d开始低纤维饮食，以提高肠道准备的清洁度。但对于饮食限制的时间不建议超过内镜检查前24h。4.2促胃肠动力药物胃复安、多潘立酮等促胃肠动力药不能改善肠道准备的耐受性或肠道清洁程度。因此，并不推荐常规使用促动力药物辅助肠道准备。4.3祛泡剂内镜检查时黏膜附着的泡沫会影响黏膜观察，据报道有32%～57%的患者在结肠镜检查中会遇到泡沫。二甲基硅油(西甲硅油)能有效消除肠道准备过程中气泡的产生，建议可以辅助使用，尤其在胶囊内镜等对肠道清晰度要求较高的检查准备中更显必要。二甲基硅油最常用的剂量为120～240mg(西甲硅油3～6mL)或30%溶液45mL，可与泻药给药时一起使用。4.4联合灌肠内镜诊疗前联合灌肠并不能提高口服肠道清洁剂的肠道准备效果，故不推荐常规使用。对于不能获得充分肠道清洁的患者，可以清洁灌肠或者第2天再次进行加强的肠道准备。4.5慢性便秘患者的肠道准备伴有长期便秘的患者肠道准备效果差，可采用分次服用、预先使用缓泻剂或联合使用促胃肠动力药物的方法提高效果。PEG清洁剂建议分2次口服，在正式肠道准备前2～3d服用缓泻剂(如吡沙可啶、番泻叶、果导等)，或PEG服用前30min加服莫沙必利10～15mg，可提高PEG肠道准备的质量。高龄或慢性疾病患者在肠道准备期间可予以静脉补液等措施，保持水和电解质平衡。4.6患者告知及宣教因为肠道准备过程较为复杂，因此对患者的指导显得尤为重要。肠道准备前应充分对患者进行口头和书面告知肠道准备的目的和方法，从而提高患者服用肠道清洁剂的依从性［1－2］。5小肠镜及胶囊内镜的肠道准备气囊辅助式小肠镜和胶囊内镜的主要检查目的在于小肠，因此对于结肠的清洁程度要求不高。经口小肠镜的肠道准备禁食12h即可，经肛小肠镜的肠道准备要求同结肠镜。PEG同样适用于胶囊内镜的肠道准备［10］，PEG联合祛泡剂可提高小肠的图像质量，但是促胃肠动力药物不能提高图像质量和全小肠检查成功率。执笔及整理者:杜奕奇(第二军医大学长海医院)，汪鹏(第二军医大学长海医院)，王邦茂(天津医科大学总医院)，智发朝(南方医科大学南方医院)参与指南制订者(以姓氏汉语拼音为序):柏愚(第二军医大学长海医院)，杜奕奇(第二军医大学长海医院)，戈之铮(上海交通大学医学院仁济医院)，郭学刚(第四军医大学西京医院)，郭强(云南省第一人民医院)，姜泊(南方医科大学南方医院)，李汛(兰州大学第一医院)，李兆申(第二军医大学长海医院)，厉有名(浙江大学医学院附属第一医院)，廖专(第二军医大学长海医院)，刘俊(华中科技大学同济医学院附属协和医院)，汪鹏(第二军医大学长海医院)，王邦茂(天津医科大学总医院)，王洛伟(第二军医大学长海医院)，吴云林(上海交通大学医学院瑞金医院)，项平(复旦大学华东医院)，徐肇敏(南京大学医学院鼓楼医院)，虞朝晖(浙江大学医学院附属第一医院)，袁耀宗(上海交通大学医学院瑞金医院)，张澍田(首都医科大学友谊医院)，赵晓晏(第三军医大学新桥医院)，智发朝(南方医科大学南方医院)参考文献［1］HassanC，BretthauerM，KaminskiMF，etal．Bowelpreparationforcolonoscopy:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline［J］．Endoscopy，2013，45:142－150．［2］Mathus-VliegenE，PelliséM，HeresbachD，etal．Consensusguidelinesfortheuseofbowelpreparationpriortocolonicdiagnosticprocedures:colonoscopyandsmallbowelvideocapsuleendoscopy［J］．CurrMedＲesOpin，2013，29:931－945．［3］ＲostomA,JolicoeurE．Validationofanewscalefortheassessmentofbowelpreparationquality［J］．GastrointestEndosc，2004，59:482－486．［4］WexnerSD，BeckDE，BaronTH，etal．Aconsensusdocumentonbowelpreparationbeforecolonoscopy:preparedbyataskforcefromtheAmericanSocietyofColonandＲectalSurgeons(ASCＲS)，theAmericanSocietyforGastrointestinalEndoscopy(ASGE)，andtheSocietyofAmericanGastrointestinal