中国老年患者围术期麻醉管理指导意见

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组执笔：王天龙、王东信、梅伟、欧阳文顾问：刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐委员：衡新华、严敏、陈彦青、葛圣金、顾尔伟、郭永清、黑子清、胡双飞、黄雄庆、纪方、贾慧群、李恩有、李民、李茜、刘靖、刘敬臣、刘新伟、吕黄伟、罗艳、马琳、马正良、毛卫克、努尔比艳克尤木、石翊飒、孙玉明、汪晨、王锷、王国年、王建珍、徐国海、徐庆、薛荣亮、易斌、尹岭、于金贵、曾庆繁、张洁、赵国庆、左明章、肖玮1.老年患者术前访视与风险评估1.1总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前应当根据ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。ASA分级及患者年龄可以初步预测围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率之间的关系见表1.1-1。文献报道大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。表1.1-1ASA分级与围术期死亡率之间的关系ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ围术期死亡率0.06%～0.08%0.27%～0.40%1.82%～4.30%7.8%～23.0%9.4%～50.7%1.2外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。1.3术前脏器功能的特殊评估1.3.1心功能及心脏疾病评估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。AHA指南提出不稳定冠脉综合症(不稳定心绞痛和近期心梗)、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。另外MET＜4(见附表1)是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman心脏风险指数(见附表2)是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。另外应根据AHA指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。改良心脏风险指数（RCRI）(见附表3)简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度2.0mg/dL。如果达到或超过3项指标，围术期重大心脏并发症将显著增高。可以结合Goldman心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。1.3.2肺功能及呼吸系统疾病评估呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。术前合并COPD或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈1～2周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出4倍。戒烟至少4周可减少术后肺部并发症，戒烟3~4周可减少伤口愈合相关并发症。老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估具有重要意义，若FEV1≤600ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27%正常值、VC≤1700ml、FEV1/VC比率≤32~58%、PaO2≤60mmHg或呼气高峰流量(PEFR)≤82L/min，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。正常老年人氧分压：PaO2=104.2-0.27x年龄(mmHg)，故应正确认识老年患者的PaO2、SpO2水平，尤其逾80岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。由于气管、支气管粘膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在COPD病史，手术时间拟超过180min，易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大，尤其有吸烟史者，故择期手术患者可采取Arozullah术后呼吸衰竭预测评分(见附表4)、美国外科医师协会NSOIP术后呼吸衰竭预测模型（见附表4注解）或NSOIP手术风险预测模型（见附表3注解）仔细评估风险，权衡利弊，并行必要呼吸功能锻炼。1.3.3脑功能及神经系统疾病评估老年人神经系统呈退行性改变，表现在日常生活、活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感。患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者应行头部CT、核磁共振、脑电图等检查。以下情况需术前申请神经科医师会诊：为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；对存在的慢性疾病进行术前评估，如无法控制的癫痫、重症肌无力、帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化症、肌营养失调、症状性颈动脉病等。目前认为高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类药物应用、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素，因此在危险因素多的老年患者术前用药应当酌情进行调整。1.3.4肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估老年患者肝脏重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低，肝体积的缩小显著损害肝功能。肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少，或长时间使用缩血管药等，均可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害。这些因素对原先已有肝病的患者，其影响显然更为显著。慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血机制异常，与其常合并胃肠道功能异常，维生素K吸收不全，致肝脏合成Ⅱ、VII、IX、X因子不足有关，术前必须重视。从临床实践看，⑴轻度肝功能不全的患者对麻醉和手术的耐受力影响不大；⑵中度肝功能不全或濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术后容易出现腹水、黄疸、出血、切口裂开、无尿，甚至昏迷等严重并发症。因此，手术前需要经过较长时间的准备，方允许施行择期手术；⑶重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象，则手术危险性极高。由于血浆白蛋白水平对药效学、药代动力学、胶体渗透压存在较大影响，应严格执行中大型手术术前低蛋白纠正标准，降低围术期并发症发生。有关肝功能损害程度，可采用Child-Pugh分级标准(表1.3.4-1)加以评定，按该表计算累计分：A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。A级手术危险度小，预后最好，B级手术危险度中等，C级手术危险度大，预后最差。表1.3.4-1Child-Pugh分级标准1.3.5胃肠道功能及胃肠系统疾病评估老年患者肾组织萎缩、重量减轻，肾单位数量下降，肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，保留水的能力下降，最终导致需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。麻醉药对循环的抑制，手术创伤和失血，低血压，输血反应和脱水等因素都可导致肾血流减少，并产生某些肾毒性物质，由此可引起暂时性肾功能减退。大量使用某些抗菌素，大面积烧伤，创伤或并发败血症时，均足以导致肾功能损害。如果原先已存在肾病，则损害将更显著。对慢性肾功能衰竭或急性肾病患者，原则上应禁忌施行任何择期手术。近年来，在人工肾透析治疗的前提下，慢性肾功能衰竭已不再是择期手术的绝对禁忌症，但总体而言，对麻醉和手术的耐受力仍差。老年人胃肠道血流量降低，胃粘膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱。但一般对老年人的消化、吸收功能没有大的影响。老年人可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多。结肠平滑肌收缩力降低可能是老年人常发生便秘的原因之一。老年患者常合并有不同程度的肥胖，应当对患者的体重指数、体重变化以及肥胖相关疾病做出相应的评估。胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。麻醉前对患者是否面临返流误吸危险，必须做出明确的判断。下列因素如疼痛、近期损伤、禁食时间不足、糖尿病、肥胖或应用麻醉性镇痛药、β-肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可延迟胃内容物排空，或改变食管下端括约肌张力，显然会增加误吸的机会。食管裂孔疝患者是误吸高危病例，其“烧心”症状往往比食管裂孔疝本身更具有诊断意义。65岁以上的接受中大型手术老年患者围术期易并发应激性溃疡，建议麻醉手术前仔细询问是否有消化道溃疡病史及近期是否服用可能导致消化道出血的药物严防围手术期应激性溃疡的发生。1.3.6凝血功能评估血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出，并且许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。1.3.7内分泌功能及内分泌疾病评估老化过程可引起内分泌系统发生改变：腺体萎缩和纤维化；激素的分泌速率及其代谢降解率均降低；组织对激素的敏感性发生改变；下丘脑和垂体对负反馈调节的敏感性降低。⑴值得注意的是所有老年人糖耐量降低，应引起重视。合并糖尿病的老年患者应当注意评估其血糖控制是否稳定、对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病、周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。另外有部分老年患者合并有隐性糖尿病，术前应常规检查血糖水平。⑵肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质激素治疗的患者，应询问其用药剂量和最后一次用药时间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。泼尼松累积剂量大于0.4g，可发生肾上腺皮质功能抑制，且可延续至停止用药后一年。⑶甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。近年资料表明，对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术；大型及高风险手术，需推迟择期手术，并给予甲状腺素补充治疗。1.3.8免疫功能及组织免疫疾病评估老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反应低下与胸腺的退化和T细胞的功能改变有关。1.4老年患者术前用药与既往用药医嘱对老年患者术前病史的询问包括用药的种类、剂量、疗效等。抗胆碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁