中国骨质疏松性骨折诊疗指南(2016年版)

《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》（2015年最新版本）骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病，其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性增加，骨强度下降，易发生骨折，绝经后妇女多发。指南内容主要针对原发性骨质疏松症导致的骨折。骨质疏松性骨折治疗基本原则：复位、固定、功能锻炼以及抗骨质疏松。骨质疏松性骨折诊断要点：1.骨质疏松性骨折史或轻微外伤史；2.可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状；3.畸形、骨擦感（音）、异常活动等体征；4.椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形。检查方法1.影像学检查（1）普通X线检查：①摄片应包括损伤部位上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节；②除有骨折征象外，还有骨质疏松的表现；③椎体压缩骨折时，有楔形变或「双凹征」，部分可表现为椎体内「真空征」、假关节形成。（2）CT检查：关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等，可考虑CT检查；而移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折，需应用CT和（或）三维成像。（3）MRI检查：①可诊断隐匿性骨折；②可判断骨折是否愈合，未愈合的骨折TIWI为低信号、T2WI为高或等信号，抑脂序列呈高信号。（4）骨扫描（SPECT/ECT）：适于不能行MRI检查的患者，有助于判断疼痛责任椎体。2.骨密度检查双能X线吸收法（DXA）测定：T值≥－1.0SD属正常；-2.5SDT值-1.0SD为骨量低下或骨量减少；T值≤-2.5SD为骨质疏松症；降低程度符合骨质疏松症诊断标准，同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松症。3.实验室检查为常规术前检查，必要时检查血钙磷、24小时尿钙、25（OH）VitD、降钙素和甲状旁腺激素等。常见骨质疏松性骨折部位的治疗1.脊柱骨折为最常见的骨质疏松性骨折。骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻或无明显外伤史，易漏诊或误诊为腰背肌劳损。治疗方法：（1）非手术治疗症状及体征较轻，影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。卧床休息3-4周，腰背部垫软枕。下地活动时建议佩戴支具。对症治疗：疼痛明显者，可给予镇痛药。降钙素可减少骨折后急性骨丢失，也可在一定程度上缓解骨折后急性骨痛。（2）微创手术治疗①适应证：非手术治疗无效、疼痛明显；不宜长时间卧床者；不稳定压缩骨折；骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死；能耐受手术。②绝对禁忌证：无法耐受麻醉、手术的患者；无痛的骨质疏松性脊柱骨折。相对禁忌证；有出血倾向者；身体其他部位有活动性感染；椎体严重压缩骨折。③治疗方法：可选经皮椎体后凸成形术（PKP）或经皮椎体成形术（PVP），建议术中活检。（3）开放手术治疗有神经压迫症状、体征或需截骨矫形的患者，以及不适合微创手术的不稳定骨折患者，可考虑开放手术治疗。必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术，以增强内固定的稳定性。2.髋部骨折髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折，是严重的骨质疏松性骨折，一般需要外科治疗。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。髋部骨折后有超过20%的患者会在1年内因各种并发症死亡，20%的患者将在1年内再次骨折。（1）股骨转子间骨折若条件允许，应尽早手术治疗，并推荐早期部分或完全负重活动。髓内固定：对于稳定型和不稳定型转子间骨折均可选择髓内固定；髓外固定：主要适用于稳定型骨折；人工髋关节置换：仅适用于一些特殊病例，例如严重骨质疏松患者，股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠固定；或骨折同时伴有髋关节疾病，或陈旧性骨折患者。（2）股骨颈骨折手术治疗，包括：空心加压螺钉内固定：适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。动力髋螺钉：适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者。髋关节置换：用于移位或不稳定型骨折。对于高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多，髋臼无明显退变的患者推荐采用半髋置换。其他患者可选择全髋置换。3.桡骨远端骨折常呈粉碎性、累及关节面，易残留畸形和疼痛，造成前臂、腕关节和手部功能障碍。治疗方法：（1）非手术治疗对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折，可采用手法复位、石膏固定等非手术治疗。（2）手术治疗对复位后桡骨短缩超过3mm、侧位X线片示背侧成角超过10度、关节面台阶超过2mm的患者推荐手术治疗。根据骨折的具体情况选用经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位锁定加压接骨板（LCP）内固定、外固定支架、桡骨远端骨折髓内钉等技术。4.肱骨近端骨折治疗方法（1）非手术治疗无移位或轻度移位的骨折，或不能耐受麻醉或手术的体弱患者可选择颈腕吊带悬吊治疗。（2）手术治疗对于有移位骨折的患者，目前主张早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏针、锁定接骨板固定、髓内钉内固定等。对于老年高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折的患者，可行人工肱骨头置换术。术后肩关节应进行早期功能锻炼。骨质疏松性骨折的其他治疗1.系统性管理全面评估患者的全身状况、器官功能、风险及预后，实施手术或非手术的综合处理。2.抗骨质疏松治疗重视围手术期抗骨质疏松治疗。抗骨吸收抑制剂：可能会使骨折修复过程中的骨痂变大，此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度。双膦酸盐：规范化的常规剂量使用对骨折愈合无不利影响，可考虑序贯治疗，疗程为3-5年。甲状旁腺素和维生素K2：有利于成骨。鲑鱼降钙素：能减少急性骨丢失，缓解骨质硫松性骨痛，必要时可采用间歇性重复给药。3.药物治疗（1）基础治疗药物：维生素D、钙制剂。建议每日额外补充元素钙500-600mg。每日补充普通维生素D800－1000IU。（2）活性维生素D：老年人肾功能不全及1a羟化酶缺乏者，应补充活性维生素D，注意监测血钙与尿钙。（3）抗骨吸收药：双麟酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、雌孕激素替代治疗等。（4）促骨形成药：PTH1-34片片段。（5）双向作用机制药物：活性维生素D、维生素K2等。（6）中成药或中药：例如补肾壮骨类药物、含黄酮类生物活性成分等中药。用药原则：骨折前已用抗骨质疏松药物者，可继续应用；骨折后需长时间卧床者是否加强抗骨吸收药物，根据骨折后骨转换指标决定。骨折前未用抗骨质疏松药物者：①骨折后急诊或早期进行内固定手术者，在手术后患者全身情况稳定时，建议适时进行抗骨质疏松治疗。②骨折后暂时不做手术或保守治疗患者待全身创伤反应稳定时，建议适时进行抗骨质疏松治疗。4.物理疗法物理疗法简便、无创、有效而安全，可促进骨折愈合。低强度脉冲超声（LIPUS）、脉冲电磁场（PEMF）、体外冲击波（ESWT）、功能性电刺激（FES）和振动波等多种物理治疗方法均可选用。5.康复训练建议采用主动运动与被动运动相结合，以主动运动为主的运动方式。循序渐进，避免粗暴操作。6.运动疗法以负重运动和抗阻运动为主，如：快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。注意制定个体化酌运动处方，因人而异地选择运动方式、频率、时间以及强度。