乳房炎的治疗流程和方案

乳房炎的治疗流程和方案2014-09-0906:57荷斯坦奶农俱乐部网访问量：21[字号：大中小]孙丽萍郑州轻工业学院宋亚攀华中农业大学孙丽萍博士师从杨利国教授。从事奶牛繁殖、疾病致病机理和分子抗病育种研究。经常拜访大型奶牛场，在调查研究的基础上撰写了《万头奶牛场模式思考：SWOT分析》、《暴雨后的奶牛疾病防控》、《奶牛分娩期管理》、《奶牛同期发情和定时输精技术综述》、《生殖激素在奶牛繁殖上的科学应用》等30多篇论文，发表SCI论文5篇。E-mail：[e-mail]大量的研究和牧场统计数据显示，乳房炎的临床学治愈率很难超过80%。据报道50%的乳房炎未得到正确的治疗(Roberson,2012)。不合理的治疗方案包括不能及时转群治疗，没有分级辩证施治，没有化验致病菌从而针对不同的致病菌选择治疗药物和方案等。本文在实践的基础上，制定乳房炎的治疗流程和原则，并针对不同症状和致病菌的病例进行辨证施治。乳房炎的治疗流程建立实时监测系统，实现早发现，早治疗;根据诊断和分级结果辩证施治;临床诊断与实验室诊断相结合;不同症状的患牛，采取不同的给药方式;结合药敏试验结果，选择敏感的抗生素治疗;配伍NSAIDs，解热镇痛抗炎;在总结过去和实验室诊断的基础上，参考DHI测定记录和发病记录，制定适合牧场的治疗方案(图1)。图1.乳房炎治疗流程和方案注：OXT催产素。NSAIDs非甾体类抗炎药。参考文献：JimSalferandJeffReneau.SevenStepstoReducingMastitis.UniversityofMinnesota.乳房炎的治疗原则分级诊断根据症状的严重程度，可以把临床型乳房炎分为三个等级：有人称之为一级、二级、三级;有人称之为轻度、中度、重度，还有急性、脓毒性病例(表1)。表1.临床型乳房炎诊断标准命名A命名B症状牛奶性状乳房的症状全身性症状一级轻度絮状、凝块无无二级中度絮状、凝块红、肿、疼痛、硬无三级重度絮状、凝块红、肿、疼痛、硬病态、脱水、发烧实验室化验对于二级和三级病例，治疗前采集奶样，分离鉴定致病菌，并对主要优势菌和混合奶样分别做药敏试验，选择敏感的抗生素进行治疗。理想的状况是对每头牛都进行致病菌化验和药敏试验，如果无法做到，定期(至少每个月)采集病牛奶样，送实验室化验。隔离病牛对检测出患乳房炎的病牛，立即隔离到兽医院进行治疗。化验致病菌，对于传染性因素引起的乳房炎，隔离到特定牛舍，列入优先淘汰计划，如有产奶量过低，屡配不孕等立即淘汰。加强挤奶操作使用单独的小奶厅挤奶或者最后挤奶。加强药浴，重视后药浴，保证乳头被完全浸泡。对患乳房炎的病牛挤奶后，必须坚持对奶杯进行浸泡消毒(图2和图3)。不同病例的处理(1)新发病例对新发病的患牛，坚持做致病菌化验和药敏试验。对于不同的致病菌，按照表3的方案进行治疗，治疗时根据药敏试验的结果，结合市场上可以获得的产品进行治疗。(2)“老病号”对于久治不愈、屡次复发、长期感染的老病号，首先是隔离，然后建议淘汰;如果化验出是传染性乳房炎，建议立即淘汰。干奶期治疗干奶时治愈临床型乳房炎，使用长效优质干奶药是乳房炎防治最有效的方案，配合使用乳头孔封闭剂可以起到更好的防治效果。干奶后坚持药浴，可以起到更好的预防效果。药物选择选择一种药物进行治疗时，必须坚持一个疗程。一个疗程至少为3天，治疗要坚持一个疗程，然后评估疗效。如果有效，尚未全部治愈，继续给药;如果无效，根据药敏试验结果，更换药物。优先选择窄谱抗生素(不易产生耐药性)，β-内酰胺类抗生素(青霉素G)是治疗乳房炎的首选，结合药敏试验结果能取得更好的治疗效果。一般不推荐使用第三代和第四代头孢菌素，因为其可能会引起广谱β-内酰胺耐药性(Pyorala,2009)。配伍NSAIDsNSAIDs，非甾体类抗炎药。美洛昔康治疗大肠杆菌脂多糖(LPS)诱导的乳房炎，能降低直肠温度，减少乳房炎水肿和控制疼痛(Fitzpatricketal.,2013)。新西兰进行的一项大规模的对比试验表明，美洛昔康配伍抗生素治疗乳房炎，能显著降低治疗后21d的体细胞数(55.0万个/mLVS71.1万个/mL;P=0.001)和淘汰率(16.4(39/237)VS28.2(67/237);OR=0.42，95%CI=0.26-0.68);但治疗失败率的差异不显著(79/361VS92/366;P=0.35)，治疗后28d和200d时的产奶量差异均不显著(P=0.69;P=0.28)(Bryanetal.,2009;McDougalletal.,2009)。另外，德国的一项研究发现，美洛昔康治疗急性乳房炎能降低乳房炎症状的评分(Fritonetal.,2002)。给药卫生乳区注射时，必须做好卫生和消毒工作。挤奶后，手工再次挤干净残留的乳汁，使用酒精棉球消毒乳头孔，然后用一次性的注射器/试管给药，给药后对乳头进行药浴。不断总结和改进一味地闷着头去治疗，不问疗效，只管治疗，是庸医，无异于“谋财害命”。一个优秀的兽医，必须善于从失败的病例中去总结教训，从成功的病例中去总结经验，不断的改进治疗水平，减少误诊和误治。比如，一头牛患大肠杆菌乳房炎，乳房水肿，硬如砖头，挤不出奶，发烧，脱水，肌肉注射青霉素和链霉素，治疗无效，很快死亡。下次在遇到相似的病例，是否要检讨和改进治疗方案呢?挤不出来奶，是否可以注射20单位的催产素促进排乳呢?发烧是否需要全身性给予抗生素治疗呢?脱水是否需要补液，补充碳酸氢钠，纠正酸中毒呢?疼痛和病态，给予非甾体类抗炎药是否可以缓解此症状呢?通过这种讨论和实践，不断的改进和提高治疗水平。不同症状乳房炎的治疗方案乳房炎是一种复杂的病症。根据其临床症状可分为临床型乳房炎和亚临床型等。临床型乳房炎又可分为最急性、急性、亚急性和慢性乳房炎。引起乳房炎的致病菌种类很多，包括细菌、真菌、支原体和藻类等，细菌又包括金黄色葡萄球菌、无乳链球菌、停乳链球菌、乳房链球菌、大肠杆菌和凝固酶阴性葡萄球菌等。一些乳房炎病例不能化验出致病菌。可见，乳房炎的病症复杂，病因也复杂，治疗方案也必定需要辨证施治，传统医学几千年来的实践积累了宝贵的经验，其中一个重要的经验就是辩证施治。病万变，而药以万变。同样是乳房炎，不同病因引起的乳房炎，其治疗方案是不一样的，不同症状和严重程度的乳房炎，其治疗方案也不一样。鉴于上述原因，对乳房炎要科学治疗，辨证施治，合理利用和选择局部治疗和全身治疗等疗法，结合实验室化验，选择敏感的抗生素进行治疗，对不同的致病菌选择相应的治疗方案，以期达到最好的治疗效果。分级治疗对临床型乳房炎进行诊断和分级。对于一级病例，不建议给予抗生素治疗。加强挤奶次数，对患病乳区每天挤奶4～6次，如果2天内无效，再给予抗生素治疗。对于二级病例，乳区给予抗生素治疗，配伍非甾体类抗炎药。对于三级病例，乳区给予抗生素治疗，静脉给予敏感的抗生素，配伍非甾体类抗炎药治疗。最急性乳房炎最急性乳房炎通常由大肠杆菌引起。治疗方案：注射催产素，快速挤出感染乳区内的牛奶。选择敏感的抗生素乳区灌注，联合静脉注射，配伍非甾体类抗炎药治疗。亚临床型乳房炎亚临床型乳房炎通常由金黄色葡萄球菌引起。泌乳期治疗效果不佳，干奶期是预防和治疗亚临床型乳房炎的最佳时期。对患病个体化验致病菌，隔离患病个体，建议淘汰。优先淘汰多次复发病例、金黄色葡萄球菌感染病例、乳区坏死病例等。对金黄色葡萄球菌引起的亚临床型乳房炎，乳区灌注治疗的同时全身性给予抗生素，可以提高细菌学治愈率(51.4%VS25%;P0.01)(Owensetal.,1988)。表2.不同症状乳房炎的治疗方案程度症状治疗方案轻度牛奶异常挤干净，加强挤奶次数，每4个小时对患病乳区挤一次奶；不用抗生素，坚持2天；如果2天后还未好转，再给予抗生素。挤干净，加强挤奶次数；乳区灌注敏感的抗生素*。中度牛奶异常；乳区肿胀、疼痛；无发热乳区灌注敏感的抗生素，必要时全身性给予敏感的抗生素，建议使用NSAIDs。急性重度牛奶异常；体温＞39.5℃；乳区疼痛，肿胀。乳区灌注敏感的抗生素，全身性给予敏感的抗生素和NSAIDs。脓毒性病情严重，精神沉郁，食欲废绝，脱水。静脉注射敏感的抗生素、NSAIDs，补液、补碳酸氢钠注射催产素，乳区灌注敏感的抗生素。注：*对于轻度的乳房炎，国外兽医实践中有两种处理方案。不同病原微生物引起的乳房炎的治疗方案链球菌主要感染乳房的泌乳腔，所以要选择膜穿透能力低，具有良好杀菌效应的抗菌素，如青霉素。对于链球菌引起的乳房炎没有必要进行全身性治疗，因为乳区灌注青霉素G时牛奶中的药物浓度是全身治疗时的100～1000倍(FranklinandHolmberg,1984)。杆菌性乳房炎主要感染泌乳腔，但通常需要进行全身性抗生素治疗，配合乳区灌注抗生素治疗，配伍非甾体类抗炎药中和内毒素。金黄色葡萄球菌最难治愈，对于金黄色葡萄球菌引起的乳房炎，国外一般建议淘汰，国内很难做到。首先是普查和隔离，然后对胎次低、青霉素不耐药、新发病例可以尝试治疗。金黄色葡萄球菌是引起亚临床型乳房炎的主要致病菌，可进入细胞间隙、上皮细胞和巨噬细胞内。(1)治疗时要选择全身治疗和乳区灌注相结合的给药方式。(2)选择能穿透上皮细胞和乳房组织，且具有抗葡萄球菌β-内酰胺酶活性的抗菌素。(3)对青霉素耐药的菌株一般治愈率较低，对青霉素不耐药的病例，一般治愈率高，否则很难治愈。遗憾的是，耐药性越来越严重。(4)胎次低的、对青霉素敏感的患病个体治愈率高，老龄、慢性感染个体和对青霉素耐药的个体不建议治疗，应予以淘汰。(5)延长治疗时间，能提高治愈率。坚持治疗一个星期，然后评估疗效，决定淘汰还是继续治疗(Barkemaetal.,2006)。牛支原体对大部分抗生素不敏感，大部分在体外药敏试验结果中表现敏感的药物，在支原体乳房炎临床治疗时却不能产生良好的效果。表3.不同病原微生物引起的乳房炎的防治方案分类病原微生物特征治疗方案管理措施传染性乳房炎无乳链球菌只能在牛奶中存活，通过挤奶设备传染。选择敏感的抗生素，配合非甾体类抗炎药。加强挤奶卫生，科学治疗。金黄色葡萄球菌高度传染性致病菌，在皮肤表面和牛奶中存活，引起临床型和隐性乳房炎。新感染的、胎次低的、对青霉素敏感的牛治愈率高；慢性感染、胎次高、多次感染的牛治愈率低。通过化验，找到感染金黄色葡萄球菌的牛，治疗或淘汰；加强消毒，严格防止传染。牛支原体高度传染性致病菌，在牛奶中存活，引起临床型和隐性乳房炎。早期治疗有效，对多种抗生素不敏感，易产生耐药性。细菌培养阴性、抗生素治疗无效；通过专门的化验技术检测，治疗或淘汰；加强消毒，严防传染。环境性乳房炎大肠杆菌通常分布在牛舍、粪便、土壤等环境中，常引起临床型乳房炎，是脓毒型乳房炎的主要致病菌。控制毒素，抗炎，输液；常呈一过性。改善牛舍卫生状况，保持牛舍干燥，增加牛只抵抗力。凝固酶阴性葡萄球菌广泛存在，在头胎牛的泌乳初期很常见。根据实验室药敏化验结果进行治疗。保证头胎牛乳房健康，改进挤奶卫生和技术。停乳链球菌常引起隐性乳房炎，体细胞数大大升高，常伴随着乳头损伤。选择敏感的抗生素，配合非甾体类抗炎药治疗。做好乳头护理，挤干净，然后再使用抗生素治疗。乳房链球菌通常分布在牧草、粪便、土壤等环境中，引起临床型或隐性乳房炎。尽快治疗急性乳房炎，慢性的治愈率低。改善牛舍卫生状况，保持牛舍干燥，增加牛只抵抗力。不同给药方式的选择采用不同给药方式给药时，药物达到血药浓度峰值的时间不一样，达到病灶的浓度也不一样。不同症状和不同致病菌所要求的给药方式也不一样。乳区灌注局部给药主要是通过乳区灌注抗生素进行治疗。乳区内给药的优点是可以直接作用于患病乳区，只需要较低浓度的抗生素即可在乳腺组织内的牛奶中达到较高的浓度(Franklinetal.,1986)。例如，乳区灌注青霉素G时牛奶中的药物浓度是全身治疗时的100～1000倍(FranklinandHolmberg,1984)。其缺点是乳腺组织内分布不均匀，难以达到深层乳腺组织，通过乳头管注入药物时可能刺激乳腺组织从而导致感染，可能破坏巨噬细胞对致病菌的