中级考试整理很好

产科第一节正常妊娠的超声诊断一、早孕的诊断及测量早孕超声检查可显示妊娠囊、胚芽、原始心管搏动和卵黄囊（孕囊内最早出现），卵黄囊正常值是2~5.6mm。胚胎的器官发育在孕10周时完成。双蜕膜征是着床过程中发生少量出血，致使子宫包蜕膜与壁蜕膜分离。它在早孕超声鉴别诊断中具有很重要价值，假妊娠囊即子宫蜕膜管型仅具有单环，不会显示双环。早孕期间超声检查主要测量胎囊大小、头臀长，并可判断孕周；在妊娠6孕周时，叶状绒毛膜与底蜕膜已形成原始胎盘，声像图表现为妊娠囊的局部增厚及回声增强；在妊娠8周，超声可以辨认出胎盘。二、胎儿发育与测量标准（1）胎头双顶径标准测量。（2）胎儿头围标准测量。（3）胎头侧脑室标准测量。（4）胎儿腹围标准测量。（5）胎儿股骨标准测量。W；颅骨光环12W；（早孕：最早出现5W，经阴道4W；卵黄囊5W出现至11W消失，直径2.5~5.5mm；心脏7W；胎盘8W，完全形成12W；胎动8~9W；颅骨光环12W；脉络丛9W）第二节异常妊娠的超声诊断一、流产先兆流产。稽留流产。二、异位妊娠临床表现、声像图特点与鉴别诊断受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育，称为异位妊娠。异位妊娠中95%为输卵管妊娠，其他的部位有子宫颈、子宫残角、卵巢、腹腔。而输卵管妊娠以壶腹部占多数，为505~70%；峡部占22%；伞部及间质部各占5%。临床表现：在流产或破裂前，一般无明显症状，破裂后腹痛为主要症状，血人类绒毛膜促性腺激素（HCG）滴度一般比正常宫内妊娠低。输卵管妊娠的经腹超声声像图表现：子宫增大；附件区囊性或囊实性包块；子宫直肠陷凹积液；宫腔积液。经腹与经阴道超声检查对破裂型输卵管妊娠诊断的准确性无差异，经阴道超声检查对早期未破裂型输卵管妊娠诊断具有重要意义，声像图表现是：附件区环状回声，彩色多普勒超声显像其旁可见血流，约20%可见胚芽及原始心管搏动或卵黄囊。鉴别诊断（1）黄体囊肿破裂。（无停经史，HCG阴性）（2）急性阑尾炎。（转移性右下腹痛，血相升高明显，HCG阴性；卵巢正常）（3）卵巢囊肿扭转。（无停经史，HCG阴性，妇检包膜完整，与周邻分界较清）（4）盆腔炎性包块。（5）子宫肌瘤部分囊性变。（6）早期流产。三、多胎妊娠多胎妊娠中双胎多见，约占妊娠总数的1/80。多胎妊娠孕妇并发症多，早产发生率和围产期死亡率高。四、过期妊娠过期妊娠的声像图表现：胎盘大多显示过熟征象；胎儿测值常小于同孕龄胎儿；胎儿皮下脂肪变薄；羊水量减少。五、胎儿宫内生长迟缓超声诊断胎儿宫内生长迟缓主要观察指标：胎儿双顶径（BPD）；胎儿头围、腹围；头围与腹围比例；股骨长；脐动脉S/D。（小于10百分点，2500g）（巨大儿：4000g。）六、胎儿畸形（一）中枢神经系统缺陷1.无脑儿无脑儿是胎儿中枢神经缺陷中最常见的一种畸形，是超声最早可辨认的胎儿畸形之一。无脑畸形儿缺少颅盖骨，大脑半球完全没有发育或发育不全，常合并脊柱裂和羊水多。无脑儿声像图表现：孕12周以后缺少颅骨光环，脑组织萎缩或缺如，眼球突出似青蛙眼。2.脑积水脑积水是指过多的脑脊液聚集于颅腔内，分脑室系统积水和脑室外系积水。脑积水超声测量方法有两个。一个是侧脑室率：脑中线到侧脑室外侧壁长度与大脑半球（脑中线到颅骨环内壁）比，正常值为妊娠15周小于71%，妊娠24周以后小于33%。另一个是侧脑室绝对宽度：侧脑室房（与其枕角连续）横断面，通过脉络丛测量，正常值小于11mm。3.脊柱裂脊柱裂是因为两部分椎弓融合障碍而造成脊柱缺损，好发于腰骶椎，脊膜与脑脊液、脊神经节段可从缺损处向外膨出，常伴发脑积水。脊柱裂声像图表现（1）脊柱横切面三个骨化中心排列成“U”或“V”形，后两个骨化中心向外展开。（2）囊性膨出包块：脊膜与脑脊液、脊神经节段从缺损处向外膨出形成包块。（3）实性包块：多为开放性脊柱裂，皮肤有缺损，骨骼不规则排列或脊神经节段膨出形成包块。（4）颅内异常：侧脑室增宽、小脑“香蕉”征。（5）颅骨光环形态异常：“柠檬”征。（二）消化道畸形1.十二指肠闭锁十二指肠闭锁是最常见的一种小肠闭锁畸形，典型闭锁部位是十二指肠降部近壶腹部。十二指肠闭锁常伴有肝、胆、胰、心脏畸形和羊水多。声像图特征性表现为“双泡”征，较大呈长圆形的是胃泡，较小呈圆形的是扩张的十二指肠近端，双泡征互相贯通。2.食管闭锁。3.肛门闭锁。（三）泌尿系畸形1.肾积水肾盂宽度的标准测量是：胎儿肾脏横断面前后径，孕33周以前肾盂宽度小于4mm；孕33周以后肾盂宽度小于7mm；如增宽需在3~4周后重复检查。2.肾囊肿。3.多囊肾。（四）腹壁异常脐疝。（染色体异常：腹正中线，膨出物表面二层膜1.外羊膜2.内腹膜，肝胆胃）腹裂。（脐右侧多发，膨出物无腹膜，很少有肝，多为肠管；母体AFP明显升高）七、羊膜疾病（内容从略）八、胎盘与脐带异常1.前置胎盘（28周以后）根据胎盘与子宫内口的关系，前置胎盘分为①低置胎盘：胎盘边缘抵宫颈，但未覆盖子宫颈内口；②部分前置：胎盘部分覆盖宫颈内口；③完全性前置胎盘：胎盘完全覆盖宫颈内口。无痛性阴道出血是前置胎盘主要症状，多发生在妊娠晚期。主要危险因素有：剖宫产史、子宫手术史、高龄、多产史。超声是胎盘定位首选方法，检查时要适度充盈膀胱，如膀胱过度充盈压迫子宫下段可产生“前置胎盘”假象。主要观察指标是：明确子宫颈内口位置，判断胎盘下缘，确定胎盘下缘与子宫颈内口的关系。除经腹部检查法外，可采用经会阴检查法。2.胎盘早期剥离（胎盘早剥，孕20周至分娩以前）胎盘出血分为胎盘后、胎盘边缘（绒毛膜下）与胎盘前出血。胎盘后出血和胎盘边缘出血可引致胎盘早期剥离，而胎盘前出血少见，临床意义不大。胎盘早期剥离主要病理变化系统底蜕膜出血，形成的血肿使胎盘与子宫分离，其主要症状是妊娠晚期腹痛与阴道出血。超声诊断的胎盘早期剥离多为胎盘边缘出血。胎盘早剥声像图表现（1）胎盘与子宫之间中等或强回声，1周到2周后变为低回声。（2）胎盘局部增厚。胎盘早剥鉴别诊断（1）子宫肌瘤；（2）胎盘绒毛膜血管瘤；（3）前置胎盘；（4）副胎盘。3.胎盘绒毛膜血管瘤。4.脐带绕颈。5.羊水异常羊水少：超声测值羊水最大深度小于或等于3cm，羊水指数（AFI）小于或等于5cm。羊水多：超声测值羊水最大深度大于或等于8cm（轻度8~12cm，中度12~16cm，重度大于16cm），羊水指数（AFI）大于或等于20cm。正常羊水量500~1000ml，300ml羊水过少，2000ml羊水过多。九、滋养细胞疾病1.葡萄胎（无血流信号）葡萄胎是滋养叶疾病中最常见的一种类型，又称为良性葡萄胎。葡萄胎的形成是绒毛间质显著水肿及变性，血管消失，形成大小不等的葡萄样水泡，故又称水泡状胎块。水泡壁薄，呈半透明。葡萄胎声像图表现：①子宫增大超过妊娠周数。②子宫腔内充满大小不等无回声区，呈蜂窝状、又称落雪片状。这种声像图是葡萄胎的特异性超声所见。③黄素囊肿，25%~60%患者可伴发黄素囊肿。葡萄胎声像图须与过期流产、子宫肌瘤变性、子宫肌腺症、子宫内膜癌鉴别。2.恶性葡萄胎与绒毛膜癌恶性滋养叶疾病包括恶性葡萄胎与绒毛膜癌。声像图表现：①子宫增大；②多能发现一侧或双侧黄素囊肿；③早期就可发生远处转移，最常见转移部位是肺，其他有阴道、阔韧带、膀胱及脑部。彩色多普勒超声可见病灶处丰富血流，频谱呈低阻波形；经阴道彩色多普勒超声常用于发现宫旁侵犯病灶。（常伴有腹水。宫体丰富血流，RI0.4；绒癌：可发生在流产或正常妊娠之后；脐带俩，两动一静）腹膜后间隙及大血管、肾上腺腹膜后间隙是介于后腹膜到腰背部肌群前筋膜和脊柱前缘之间的解剖空间概念，此区域内即包含肾脏、肾上腺、胰腺、十二指肠（球部除外）、腹主动脉、下腔静脉等器官，还有许多（如淋巴结、脂肪、纤维等各种结缔组织，神经节和神经纤维）组织位于其间。第一节局部解剖一、腹膜后间隙解剖腹膜后间隙上始于后横膈，下抵达腹膜的骨盆反折处，前壁为后腹膜，侧壁及后壁为腹横肌等腰部肌肉的前筋膜，中央为脊柱锥体前缘。腹膜后间隙主要器官有黟县、双侧肾上腺、肾脏和输尿管、十二指肠降部至升部；腹主动脉及其附属分支，下腔静脉和左右肾静脉。影像学探讨的腹膜后间隙不包括上述消化系和泌尿系脏器，由于肾上腺较小，其周围是腹膜后肿瘤好发部位，许多研究者将肾上腺瘤列入此范围探讨。二、腹膜后大血管及其主要分支或附属分支1.腹主动脉在脊柱前方偏左侧，横切时呈圆形无回声区，有明显的节律性搏动，纵切时呈一条长管状无回声区，上起自第十二胸椎之前，经膈肌主动脉裂孔下降至第四腰椎水平，分为左右两髂总动脉，并再分为髂内及髂外动脉。冠状切面显示时探头置于右侧腹部腋中线处，可见有两条管状无回声区，近侧者为下腔静脉回声，远侧随心脏节律搏动者为腹主动脉。彩色多普勒超声显示：腹主动脉最大流速约56cm/s，每搏量为（38.4+-11.92）ml。2.腹主动脉主要分支（1）腹腔动脉腹腔动脉为腹主动脉穿过膈肌后的第一个不成对分支。其主要分支有：肝动脉、脾动脉、胃左动脉。（2）肠系膜上动脉由腹腔动脉起点下几毫米至1cm出的腹主动脉前壁分出，斜向足侧，一般与腹主动脉夹角不超过30度，在胰腺及脾静脉后方通过，继而跨过左肾静脉前方，经胰腺钩突及十二指肠水平段前面，分布于肠系膜及小肠。3.下腔静脉在脊柱右前方，横切时下腔静脉呈椭圆形或较扁平。在纵切面声像图上，呈一条长管状无回声区，管壁随心脏舒缩而有明显波动，下腔静脉的内径岁呼吸运动的变化较大。4.下腔静脉的主要分支（1）髂总静脉左右髂总静脉位于第五腰椎的前方，斜向两侧盆壁，并在此汇合形成下腔静脉。（2）肾静脉于肾门平面与脊柱间横切，右肾静脉较为细短，很快即流入下腔静脉，左肾静脉从左肾门出来，经肠系膜上动脉后方越过腹主动脉前壁而注入下腔静脉。第二节常规超声检查一、适应症1.腹膜后肿瘤原发性肿瘤（良性、恶性）；转移性肿瘤（转移性淋巴结肿大）。2.血肿（外伤性、自发性）。3.脓肿（一般细菌性、结核性）。4.其他腹主动脉瘤、下腔静脉病变、腹膜后纤维化等。二、超声检查技术（一）仪器条件1.仪器腹部超声诊断仪。彩色和频谱多普勒超声，若具备如组织谐波、超宽视野成像等新功能者更好。2.探头常规应用3.5~5.0MHz凸阵探头，对于瘦小体型，可加用7.0~10.0MHz的腹部高频探头。（二）扫查方法1.检查前准备（1）宜空腹，必要时于检查前排净大便，减少胃肠道气体干扰。（2）已经接受钡剂消化道造影的患者，在钡剂全部排出体外后，再安排超声检查为宜。（3）饮水或口服胃肠造影剂充盈胃肠腔，有利于对腹膜后器官和病变辨认。（4）下腹部和盆腔检查时，宜充盈膀胱。2.常用体位（1）仰卧位：最常用的超声检查姿势。（2）侧卧位：左或右侧卧位有助于观察病变的活动性，病变和胃肠结构的关系。（3）俯卧位：超声探头放在后腰部对腹膜后间隙扫查。（4）膝-肘卧位：患者在检查床上采取跪姿，双膝和双肘部接触床面，使腹侧部悬空，持探头在后腰部和腹侧进行超声扫查，用于检查占位性病变的活动性。3.腹膜后肿物的定位方法（1）腹膜后肿瘤位置深在；随呼吸和体位的变换和活动幅度比腹腔脏器小；此特点在上腹部尤为明显。验证方法：探头纵向扫查，将肿瘤显示于图象中央部位，患者做腹式深吸气时，膈肌向腹部运动，腹壁向前隆起，腹腔脏器（肝脏、脾脏、胃肠等）向足侧移动，位于肿瘤旁的腹腔脏器可以移到肿瘤腹侧（肿瘤和腹壁间），犹如在山腰的登山者攀上山峰状，故称为“约峰”征。（2）肿瘤“悬吊”征：用于中等度大小的腹部肿瘤定位。患者采膝-肘卧位。持探头在腹侧扫查，腹膜腔肿瘤多因重力作用压向腹壁，胃肠等被压扁或被挤压到肿瘤周围。腹膜后肿瘤因后腹膜限制则不能向腹壁侧移动，此为肿瘤“悬吊征”。（3）使腹膜后脏器（如：肾脏、胰腺、腹主动脉、下腔静脉等）挤压移位，形态、位置改变，或使升、降结肠向前、前内侧移位的肿瘤为腹膜后肿物。（4）腹膜后肿瘤可压迫神宇、输尿管或十二指肠，引起泌尿系或十二指肠梗阻。（5）腹膜后大血管后方或其周围的肿瘤可确认为腹膜后肿瘤。腹主动脉、下腔静脉，肾脏等部分或全部被肿物包绕，均能提示肿物来源于腹膜后。（三）腹膜后大血管和腹膜后肿瘤局部血流的多