三月份糖尿病肾病查房文档

三月份护理查房时间：2016-3-3116:00主持人：刘丽地点：内分泌科会议室主讲人：刘兰花主题：糖尿病肾病的护理护理查房（√）查房形式：个案（√）疑难（）教学（）护理病例讨论（）病例类型：死亡()出院()在院（√）一、查房目的：1、评价责任护士的护理效果，2、了解病人的需要，对护理的工作中存在的问题提出改正意见。3、掌握糖尿病肾病蛋白的摄入量计算；二、病例介绍基本资料：患者，37岁男性，因“反复口干、多饮、多尿10余年，意识障碍7小时”入院。体格检查：体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：140/80mmHg。慢性肾病病容，入院时神志浅昏迷，查体不合作，不能应答，双侧瞳孔等大，边界不规则，对光反应迟钝。双肺呼吸音清晰，双下肢足背动脉搏动正常。四肢远端皮肤浅感觉灵敏。病程中多次查血糖增高，糖尿病诊断明确，关于糖尿病分型，患者起病年龄轻，起病时体型偏瘦，结合既往入院C肽及糖尿病自身抗体全套结果，1型糖尿病诊断基本明确。此次此病有意识障碍，呈浅昏迷状态，考虑代谢性脑病可能性大。辅助检查：血常规（2016年3月21日我院急诊）：Hb71g/L；尿常规（2016年3月21日我院急诊）：BUN10.36mol/L、尿酸607.5μmol/L；肝肾功能电解质（2016年3月21日我院急诊）：白蛋白19.5g/L、血糖18.58ml/L、BUN10.36mol/L、尿酸607.5μmol/L、渗透压316.14mOsm/KgH2O、CPR26.95mg/L、乳酸3.18ml/L、β-羟丁酸0.08mmol/L；血气分析（2016年3月21日我院急诊）：PH7.535、PCO210.8mmHg、PO2XXXX、碳酸氢根9.1ml/L、BE-13.7ml/L；心电图（2016年3月21日我院急诊）：心动过速；头部、胸部CT（2016年3月21日我院急诊）：右下肺感染，右侧胸腔少量积液，腹腔积液，颅脑CT未见异常。入院诊断：1.代谢性脑病。2糖尿病肾病、低蛋白血症。病情及治疗过程：3-21患者现病情危重，低蛋白血症诊断明确，予以告病危、静脉输注、吸氧等对症处理。监测空腹及三餐后血糖。3-22.1.患者诉咳嗽、有痰，不易咳出，急诊CT提示有右下肺感染，予以哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静滴Q12h抗感染、喉咽清口服液清热解毒、盐酸氨溴索雾化吸入治疗；2.肝肾功能电解质提示低蛋白血症、电解质紊乱、低血钾，予以人血白蛋白升蛋白、分次口服氯化钾注射液20ml、氯化钾注射液7ml静脉滴注补钾等对症治疗；3.血气提示有代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒，碳酸氢钠片1g口服Tid纠酸治疗；患者下肢中度水肿，予以呋塞米10mgiv利尿消肿，并监测24小时尿量;3.患者今日实验室检查：RBC：1.75×1012/L；Hb:54g/L；PLT:99×109/L；APTT：30.80s；PT：14.5s；患者出现面色苍白、乏力症状，符合去白细胞悬浮红细胞输注指征，于22日19时50分至22日21时53分输注A型、Rh阳性去白细胞悬浮红细胞1.5U，输注过程顺利，患者无输血不良反应。3-23.：患者意识恢复，一般情况尚可，停止心电监护、持续指氧监测、测血压、脉搏、神志、瞳孔Q4h、测随机血糖，改为测血压Q6h，考虑患者多次住院，可能有情绪改变，嘱其家属防自杀、防走失；2.患者血白蛋白低，继续予以人血白蛋白10g静滴Qd升白蛋白治疗；3.今日复查血常规、肾功能、电解质；4.患者昨日复查电解质示低钾，予以氯化钾注射液30ml口服补钾，输白蛋白后静推呋塞米利尿消肿处理；患者今日复查血常规RBC：2.36×1012/L；HB:70g/L；PLT:101×109/L；患者面色苍白、乏力症状较前有所好转。3-25.患者有腹泻、大便黄色稀水样，予以枯草杆菌二连活菌调节肠道菌群3-29患者昨夜3:00出现大汗淋漓，查血糖为2.1mmol/l，予以口服50%葡萄糖40ml后复测血糖为2.8mmol/l，继续予以50%葡萄糖40ml口服。并嘱患者睡前适当进食，停睡前重组甘精胰岛素3U皮下注射。三．现存的护理诊断及措施1.活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。护理措施：①休息：病情重严格卧床休息，给予生活护理，加强巡视；病情轻可下床活动，以不疲劳为宜；②病室环境：安静、整洁、通风，保持室温恒定；③做好生活护理：做好晨、晚间护理，洗漱、进餐，入厕，减少患者活动量，增加休息时间，缓解疲乏；④病情稳定时，可以为患者制定日常活动计划和休息时刻表，活动量以不感到疲劳、不加重病情为度，一旦出现不适，如头晕、乏力等，立即停止活动，妥善安排各种护理及治疗，使患者有充分时间休息。2.营养失调低于机体需要量与与大量蛋白质丢失、胃肠吸收障碍等因素有关。护理措施：1）合理饮食指导，根据患者性别、体重、身高、活动量等制定适合患者的饮食卡，保证总热量的摄入，蛋白质：提倡正常量的优质蛋白，即每日每公斤体重1g:水肿时应摄入低盐饮食，(少于3g\d),水肿时钠盐的限制较限水更为重要，高度水肿且少尿时应严格控制进水量；2）.定期监测血清蛋白、尿清蛋白等，血清蛋白可以反映机体的营养状态。了解尿清蛋白的定量情况，可作为饮食中补充蛋白质的依据；3）鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。3.有感染的危险与粒细胞减少、免疫功能下降有关。护理措施：1）观察病人有无感染征象，注意体温变化；询问病人有无咽痛、咳嗽、咳痰。2）鼓励病人进食，选用高蛋白、高热量、富含维生素的食物，以加强营养，提高机体抵抗力。3）加强基础护理。4）预防外源性感染，保持病室清洁、空气新鲜、温度适宜，定时开窗通风、定期消毒，限制探视人数及次数，预防交叉感染。5)必要时遵医嘱用药。4.焦虑：与病情反复发作有关护理措施：①嘱尽量卧床休息，保持病室环境安静，限制探视人员及时间，减少外来刺激，理解病人，调剂好同病室患者关系，避免与重病人放在一起；②护理操作要集中，尽量减少打扰机会；③鼓励病人向护士表达内心感受，护士同时给予安慰，说话要平心静气，随时注意病人情绪变化，避免过度激动；④指导病人学习相应对焦虑的技巧：深呼吸，肌肉放松，转移注意力，看电视，听音乐；⑤做家属工作，理解病人，关心支持病人。5.潜在并发症：有自残、自杀的危险护理措施:1.告知家属24h陪人陪护，关心支持病人。2.责任护士要密切注意病人的情绪及心理变化，多与病人交流沟通，开导病人。四、健康教育1、规律进食，按医嘱按时注射胰岛素或口服降糖药，防止低血糖的发生。2、告知家属（1）控制碳水化合物的摄入，少食含碳水化合物高的食物，如马铃薯、香蕉、米、面等；（2）适量优质蛋白饮食，如鱼、虾、鸡蛋、牛奶等；（3）低盐饮食，以预防和控制高血压，少于6g/d，不吃咸鱼、咸鸭蛋、咸菜等。如有明显水肿和高血压时每日食盐摄入量应控制在2～3g；（4）低脂饮食，少食富含胆固醇如各类动物内脏等食物，而要多食富含多聚不饱和脂肪酸的食物和脂肪酸的食物，最好不吃油炸食品；（5）多食纤维素多及粗纤维的蔬菜，如白菜、芹菜等。3、告知患者出院后要定期复查（血糖、糖化血红蛋白、肝功能）五、讨论1.王华（护师）认为营养失调低于机体需要量与大量蛋白质丢失、胃肠吸收障碍等因素有关这个护理诊断应该放在首位。2.姜毅辉（主管护师）认为还可以提：潜在并发症：跌倒3.刘晓燕（主管护师）认为这个病人血糖波动较大，可以提：有低血糖的危险六、查房总结护士长（刘丽）：1.通过次次查房，我们掌握了糖尿病肾病病人饮食的计算，了解了糖尿病肾病病人蛋白质的需要量。