三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室)

-1-创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。3.科室床位编制。4.科室专业组设置图。5.科室开展专业技术项目。6.科室人员学历结构图。7.科室人员职称结构图。8.科室大型仪器设备清单。9.科室获得的荣誉和奖励。二、《人力资源管理》目录：1.科室人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等）：姓名性别出生年月学历职称工作年限职称年限2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。2.科室3-5年业务发展规划。3.科室人员排班表（近2年）。-2-4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号******诊断：出院诊断。（３）近三年出院病人情况。5.科内各种会议的会议记录本。6.院周会记录。7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。9.职能部门的监管记录。10.科室的持续改进记录。四、《制度建设》目录：1.相关法律、法规。2.医疗核心制度。3.医院制度汇编。4.院发文件汇编。5.科室制度汇编。6.行业标准。五、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.二类以上技术准入申请书及批准文件。3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。４.科室的一、二、三类技术目录。５.职能部门的监管记录。６.科室的持续改进记录。六、《医疗技术及风险管理》目录：-3-1.上级或医院下发的相关文件。２.紧急情况下人员替代方案。３.科室高风险诊疗技术项目目录与管理流程。４.科室高风险患者管理记录本。５.医疗技术管理报表（月报与年报）。６.科室的持续改进记录。七、《医疗质量与安全管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.科室医疗质量安全管理工作计划（内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩）。3.医疗核心制度的有关规定。4.住院患者（手术患者）的病情评估制度。5.科室“灾害易损性”分析。6.本科室质量管理小组：组长：科主任副组长：带组副主任医师或主治医师成员：科室所有医生7.每月医疗质量、医疗安全自查情况记录：(1)可以分专题每月有侧重：病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……(2)手术科室：除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。(3)格式：-4-①检查时间；②检查内容；③检查情况；④住院号****，执行好的或存在的问题；⑤改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施。8.科室质量管理记录本（交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、会诊转诊、危重抢救、危急值报告）。9.临床科室医疗质量自查资料。10.职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。11.科室的持续改进记录。八、《医疗安全、不良事件投诉管理》目录：１.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录》（1）《医院投诉管理办法》（医院文件）（2）科室投诉管理办法（流程）（3）投诉记录处理：投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。（4）科内每季度一次投诉管理分析会：对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果（类似事件没有在发生或降低）。２.《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录》（1）《医院不良事件管理办法》（医院文件）。（2）***科不良事件上报规定：（自己制定）。（3）***科不良事件登记记录（要求床位的10%以上）。（4）每季度一次不良事件分析、改进措施评估。例：坠床、病区滑倒、挂错药、漏发药等。坠床问题通过加强入院宣教、医患沟通派人陪护、护士加强巡视、床栏杆架起等，本季度未再发生、滑倒问题加强与后勤部门沟通、放置警示标志、换防滑塑料地毯等，未再发生）。（5）科室分析讨论意见。（6）医院组织的安全分析记录。３．高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者。（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者。-5-（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者。（4）预计手术等治疗效果不佳者。（5）本人对治疗期望值过高者。（6）对交代病情重表示难以理解者。（7）有发生征兆或已发生院内感染者。（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。（9）有医疗纠纷倾向的患者。（10）高风险手术患者。（11）需要使用贵重自费药品或材料者。（12）由于交通事故有可能推诿责任者。（13）特殊身份的患者。九、《科室各级医师医疗授权管理》目录：１.医院下发的相关文件。２.各级医师处方授权表。３.各级医师手术授权表。４.各级医师操作授权表。５.一类医疗技术授权档案。６.各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表。７.职能部门的监管记录。８.科室的持续改进记录。十、《教学管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.科教信息。3.教学组职责和制度。4.教学组名单。5.进修、轮转和实习医生（护士）带教计划（近2年）。6.中专、大专、本科生见习、实习管理。7.进修医生管理。8.带教小讲座记录（图片、课件、签到）。-6-9.本年度实习生轮转表。10.临床实习教学记录本。11.临床教学查房记录本。12.临床实习讲座记录本。13.临床病历讨论记录本。14.实习生签到本。15.出科考试成绩汇总及试卷。16.实习生请假条。17.医教科、护理部督导持续改进记录。十一、《科研管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.在研课题。3.可持续性的科研发展情况：（1）年度科研发展计划、人才梯队（医护）。（2）近五年各级科研立项登记表（医护）。（3）各级在研项目阶段性小结（或中期评估表）。（4）近五年各级获奖科研项目登记表（医护）。（5）近五年获授权专利登记表（医护）。（6）科室人员主要学术或社会兼职登记表（医护）。（7）医教科、护理部对科室督导及持续性改进记录。4.获奖成果。5.近几年科室人员发表的论文登记（附论文复印件）。年度作者期刊论文名称十二、《临床诊疗指南及操作规范》目录：1.常见病（内、外科系统至少15种疾病）专科诊疗规范。2.临床技术操作规范。3.外科手术操作技术规范。-7-4.常见病诊疗流程（前五种）。5.持续改进记录。十三、《单病种质控管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.单病种质量控制实施小组成员及分工表。3.单病种质量控制的相关制度与工作流程。4.单病种质量信息登记本。5.职能部门的监管记录。6.科室的持续改进记录。十四、《临床路径管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.***科实施临床路径工作计划。3.***科实施临床路径工作小组名单：组长：科主任副组长：带组副主任或主治医师成员：全体科室医师、护士长、责任护士4.科室实施的临床路径病种目录及临床路径文本。5.临床路径患者的入组率和入组完成率。6.变异和退出原因分析记录。7.临床路径定期评估记录（半年或一季度分析评估一次，进入临床路径**例，完成**例，退出**例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施）。8.临床路径检测指标汇总表。9.职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。10.科室的持续改进记录。十五、《“危急值”管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。-8-2.医院危急值报告范围。3.危急值管理制度、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录。4.科室常见的“危急值”项目表。5.科室“危急值”登记本(时间、住院号、报告内容、记录人、处理意见)。6.职能部门的监管记录。7.科室的持续改进记录。十六、《临床病例讨论记录》目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.疑难危重病例讨论记录。3.术前病例讨论记录。4.住院超过30天患者上报表及讨论分析。5.院内多学科综合诊疗会诊记录。6.死亡病例讨论记录本。十七、《院内、外会诊记录》（一）《院内会诊记录》目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.一个或多个专科同时会诊：（1）会诊登记本。（2）会诊小结。3.职能部门的监管记录。4.科室的持续改进记录。（二）《院外会诊记录》目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.医师外出会诊登记表。3.院外专家来院会诊：（1）来院会诊登记表。（2）会诊记录本。-9-4.职能部门的监管记录。5.科室的持续改进记录。十八、《药事管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.医院抗菌药物分级使用制度。3.201x年x月修订《xxx抗菌药物分级管理目录》。4.抗菌药物临床应用管理制度。5.抗菌药物处方权限名单(医院发文)。6.临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书）7.科室抗菌药物临床应用管理小组名单。组长：副组长：成员：全体医师、护士长、科室院感责任人8.科室医师抗菌素处方权限：姓名职称抗菌素权限主任医师非限制性、限制性、特殊级主治医师非限制性、限制性医师非限制性9.科抗菌药物临床应用管理实施目标：（1）门诊抗菌素使用率：20%。（2）住院抗菌药物使用率：60%。（3）住院抗菌药物使用强度DDD值。（4）抗菌药物使用患者病原学送检率：？%。（5）限制性抗菌药物使用患者病原学送检率：？%。（6）特殊抗菌药物使用患者病原学送检率：？%。（7）手术科室预防性使用抗菌药物目标：①预防性使用，术前半小时-2小时用一次量，手术时间超过３小时，术中追加1次量、出血量大于1000ml术中追加一次量。预防用药选用：外科头孢一代、特殊情况头孢三代.②术后使用：24小时、48小时、特殊植入物（关节置换）的48小时10.每月科室抗菌药物实际使用状况：-10-时间住院抗菌药物使用率DDD值送检率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月11.每一季度自查小结（分析存在问题、提出改进措施）。12.职能部门的监管记录。13.科室的持续改进记录。十九、《输血安全管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.输血管理制度和实施细则。3.输血申请、用血管理流程。4.临床输血严重危害应急预案。5.血液输注无效的管理登记。6.临床用血医师分级管理目录（见授权管理）。7.输血审核报批登记表。8.识别输血不良反应的标准。9.职能部门监管记录。10.持续改进记录。二十、《医院感染管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。2.医院管理组织、科室网络小组成员。3.医院院内感染知识的培训考核记录。4.医院感染病例登记及院感报表。-11-5.多重耐药菌感染病例统计及管理资料。6.职业防护及职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案。7.特殊专业感染控制（手术、消毒、新生儿、手术室、重症监护等）。8.手卫生项目推进管理资料及科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施。9．围术期预防用药管理资料（手术科室）。10．手术部位感染预防控制资料（手术科室）。11.三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料。12.科室院感自查记录本。13.科室常规消毒登记本。14.消毒物品及紫外