三甲复评护理院感部分解读

三甲复评护理院感部分解读武汉大学中南医院朱小平内容医院基本情况三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）评审要点案例追踪举例第一部分医院基本情况医院基本情况武汉大学中南医院武汉大学第二临床学院，编制床位3300张倡导“大医精诚、敬畏生命”理念学科齐全46个临床医技科室17个教研室和1个检验系15个二级学科博士学位授予点11个二级学科可招收博士生19个临床医学二级学科硕士学位授予点护理学国家卫计委临床护理重点建设专科一级学科硕士学位授予点武汉大学HOPE护理学院护理博士、硕士、本科生课堂与临床教学护理人员——一支充满战斗力的队伍全国临床护理重点建设专科；武汉大学第二临床学院护理专业硕士点湖北省肿瘤专科护士、手术室专科护士、ICU专科护士、急诊专科护士、助产专科护士、血液透析专科护士、老年护理专科护士、伤口专科护士、静脉治疗专科护士、糖尿病专科护士、PICC专科护士培训基地；AHA（美国心脏协会）护士培训基地第二部分三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）一、细则的项目分类二、标准条款的性质结果三、评审结果四、目录综合管理（213款）医疗药事（221款）护理院感（203款）555条公共条款（30款）637款章条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性1第二章医院服务2第三章患者安全183第四章医疗质量安全管理与持续改进12810第五章护理管理与质量持续改进522第六章医院管理2合计20315护理院感条款分布六、确定重点——护感组核心条款★3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程14个★★3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程★4.19.4.3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度★4.19.5.1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。确定重点-护感组核心条款★4.19.5.1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。★4.19.5.2有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程★4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施了解细则-护感组核心条款★4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进★4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制★4.20.5.3有预防多重耐药感染措施培训了解细则-护感组核心条款★4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录★4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系★5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务★5.3.2.1优质护理服务落实到位涵盖面广•第1～6章涉及护理院感，总共211条款分布面大•麻醉科、手术室、传染科、康复科、实验室、病理科、输血科、介入科、消毒供应中心、新生儿室、放射、检验、血液净化中心以及各临床科室等部门。涉及面宽•出院随访、健康教育、流程职责、优质护理、身份识别、安全核查、应急预案、公益活动、手术分级、手术风险评估、手卫生、危急值、输血管理以及院内感染相关等工作。221、临床科室：ICU、新生儿室、急诊科、中医科、康复科、骨科、感染疾病科2、医技科室：输血科、手术室、中心供应室、介入科、血液净化室、检验科、门诊输液室、发热门诊3、相关科室：放射科、病理科、诊断核医学、呼吸功能检查室、内镜室、心电图室、肌电图室、脑电图室、药房、静脉配置中心、实验室、医疗废物及污水处理站七、护理院感实际检查科室必查科室：随机抽查科室：231、临床科室：呼吸内科、消化内科、心内科、血液科、神经内科、神经外科、普外科、普胸（心胸外科）、产科、产房、肿瘤科（疼痛）、(国家或省级重点专科)2、门诊科室：注射室3、相关科室：支助中心、入院室、营养科引入现代医院管理理念和方法“以人为本，以病人为中心”医疗服务理念维护患者权益保护患者隐私职业防护条款医院环境安全医院安全设施医院绿色通道八、评审标准体现持续改进的新理念以持续质量改进思维方式聚焦问题流程设计依据\制度建设\操作规范实施各级岗位人员的资质与科目的一致性以科学管理工具进行质量持续改进强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安全九、评审多层面的关注问题◆多重耐药菌管理合作机制有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。医院相关管理协调体系是否健全（质量、院感、药事、护理）---体现医院多层面、跨专业、多学科协作机制---体现医生、院感、药师、微生物以室以及护理等合作（病历、医技报告、院感监测、隔离措施等信息)。◆多重耐药菌管理评审要求有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等，并有具体落实方案。检查方法:i.采样地点：医院重症监护室、手术科室或非手术科室、感染科。ii.采样内容：对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告是否及时反馈到医务人员。临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。iii.具体方法：①查看重症监护室或临床科室，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节②查看院感科对多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。③有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。④查看微生物实验室对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告.隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。评审标准要求对全院的急救等备用药品进行有效管理，药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换，确保质量与安全。检查方法:i.采样地点：医院重症监护室、手术科室或非手术科室、临床医技科室。ii.采样内容：存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。iii.具体方法：①查看各科室急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品②急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式③药学部、护理部对急救等备用药品管理情况定期检查④对存在问题及时整改，保障抢救时及时获取◆急救备用药品管理十、评审共同关注关键质量指标人力资源结构病房护理人员总数与实际床位比≥1：0.4---病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。----病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）ICU床护比1：2.5手术室手术间与护理人员比1：3临床一线护理人员占护理人员总数≥95%新生儿护理人员与床位比≥1.5-1.8结果质量工作质量(护理)（一）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰（二）中心静脉导管相关性血行性感染率‰（三）导尿管相关的泌尿系感染率‰（四）住院患者压疮发生率及严重程度(五)医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度(六)多重耐药菌感染（七)药物不良反应的观察十一、现场追踪问题对象人——操作者、服务者、家属机——设施、设备、消防料——耗材、药品、血液法——制度、常规、指南、授权准入规定环——标识、展板、隐私保护、问题或危险、防护、医疗废物、信息显示、通道、清洁测——监控方式（工作记录、PDCA工具、监测指标、数据运用、成效数据、文字资料)第三部分评审要点输血科问输血科工作人员：输血后血袋如何处理？答：输血后血袋后要送回输血科，在输血科的冰箱里存放24h。1.你有这方面的制度吗？有流程吗？全院输血患者的血袋都是这样管理吗？2.查相关制度3.“把昨天输血记录拿出来我们看一下”。结果：找出1个患者4.到患者所在科室查他们落实情况:有没有与输血科一样的相关制度5.没有,与输血科的相关制度不符。分析并给出我们的评审意见：制度的下发流程出现了问题输血科6.为什么输血科与临床科室制度不一样？同时查冰箱的运行情况？输血科的环境如何？身份识别查规章制度内容（把医保卡作为识别患者身份的唯一内容）1.住院处是如何为患者办理住院手续的结果：医保卡、身份证等（已经是2种，与制度不符）2.医院定的制度下发了吗？对相关人员培训了吗？有培训记录吗？对培训结果有评价吗？提出问题了吗？有改进措施吗？手术前核查术前准备，手术部位的识别、标识，手术三方核查，手卫生（制度、设备、落实）,术前教育、术前讨论签字、手术风险评估制度与流程等同时检查手术室：环境、布局、标识，消毒隔离，物品摆放，急救用品，各种药物管理(尤其是高危物品和药品管理)同时查人力资源：配备，岗位说明书、落实情况手卫生院长、主任、医生、医技、护士、清洁员、配膳员患者洗手装置、洗手图擦手纸、手消液的配备制度、流程、培训、知晓各科室评审要点评审科室要点麻醉科的管理执行手术安全核查并书写麻醉单知情同意书手术医师评审要点手术医师能力评价与再授权的机制患者病情评估与术前讨论制度患者手术前履行知情同意手术预防性抗菌药物临床应用的制度制订患者术后医疗、护理和其他服务计划（术后康复、或再手术或放化疗）手术后并发症的风险评估和预防措施到位医院对手术科室有明确的质量与安全指标（★）有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）传染病评审要点门诊布局合理，分区清楚医师的诊断能力预检分诊、首诊负责制，报告疫情标准防护措施按照《医疗废物管理条例》处理医疗废物疫情实行网络直报培训与传染病处置演练传染病预防知识的教育、咨询康复科评审要点有康复诊疗指南/规范，明确诊断与功能评估，早期康复介入康复医师参与会诊，与主管医生共同商定治疗方案患者及家属知情同意、主动参与康复治疗康复训练人员资质、培训与考核、转诊后康复训练指导制定质量控制标准、康复意外紧急处置预案有作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序实验室评审要点传染病职业暴露应急措施、处理过程消毒措施、消毒记录、监控消毒用品的有效性废弃物、废水的处置微生物菌种、毒株的管理规定、专人监督病理科评审要点有医院感染、环境安全管理程序与措施环境保护及职业安全防护定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告每年一次院外年度检测报告废弃有害液体统一回收的制度与程序病理科接触有害品的工作人员定期体检病理取材应按照“Ｐ2”级实验室设计单独的洗手池和溅眼喷淋设备。输血科评审要点独立建制的输血科，建立临床输血管理委员会。制定输血管理文件、用血计划，用血申请分级管理输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价。输血前向患者及近亲属告知输血的目的和风险，并签署知情同意书建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程（★）有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）45感染科评审要点建立医院感染管理委员会有医院感染管理培训计划，有预防多重耐药感染措施培训（★）有重点环节、重点人群与高危险因素的监测（★）有医院感染暴发报告流程与处置预案执行手卫生规范，实施依从性监管有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序（★）有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制（★）制定全院和不同部门的消毒与隔离制度按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息介入科评审要点介入诊疗技术与医院功能、任务相适应有导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。有介入诊疗医师资质的授权管理在实施介入诊疗前，向患者或近亲属进行知情同意告知有消毒隔离制度有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯血液透析室评审要点核准的诊疗科目分区布局、设施设备符合相关规定有设备的操作规范与设备维护制度有紧急意外情况与