上消化道出血的护理业务查房

11例上消化道出血患者的护理业务查房查房时间:2016年4月27日查房地点:抢救室主持人:**参加人员:记录者：**查房类别：业务查房病员床号：43床患者姓名：****主要内容:**护士长:今天我们查房的题目是围绕我科43床1例急性上消化道大出血患者的护理业务查房，上消化道出血是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量的20%。上消化道出血是临床常见的急症，如不及时抢救，可危及患者生命。下面请责任护士林苗向大家介绍一下病情。**责任护士：患者****,男,32岁,汉族,居民,因“腹痛2天、加重伴突发晕厥1小时”于2016年04月20日08时50分入院。患者于04月18日，无明显诱因出血腹痛，以中上腹疼痛为主，呈阵发性，伴恶心、呕吐，呕吐鲜红色血液2次，量不详、伴头晕、乏力、心悸、气短，不伴头痛、黑大便、发热、腹泻等不适。患者未治疗。于入院前患1小时患者在上厕所时解大量黑色大便，突发晕厥，呼之不应，不伴恶心、呕吐、肢体偏瘫等不适。速于家属送至我院急诊科进一步治疗，急诊科测血压75/48mmhg，急查大便常规，大便褐色，大便隐血阳性，急查血常规：血红蛋白45g/L，给予复方氯化2钠、止血敏、止血芳酸等要去治疗半小时后，以“消化道出血”收入我科。此次发病以来，精神食欲差，小便正常，体重无明显变化。既往史否认：否认高血压、心脏病及2型糖尿病。否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，无手术史，无输血史。有烟酒等不良嗜好，否认毒品接触史。入院查体:T：36.1℃P：132次/分R：25次/分BP：78/40mmHg,发育正常，营养一般，急性病容，表情淡漠，平车抬入病房，神志模糊，查体合作，面色苍白，皮肤黏膜色泽正常，无皮疹及皮下出血，毛发分布正常，皮肤湿冷。瞳孔等大等圆约35mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率132次/分，节律整齐，未闻及收缩期及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平坦，中上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，未见胃肠型及蠕动波，未见局部异常隆起，脐无分泌物，腹壁静脉未见明显曲张，服软，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛，肝、脾、肾满意扪及，肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及血管杂音。腹壁反射存在，肌张力可，肌力5级，肢体无瘫痪，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：大便常规黑色，大便隐血阳性。小便常规示：白细胞计数7.29x10^9/L，中性粒细胞百分比73.70%，血红蛋白45g/L，红细胞计数1055x10^12/L。心电图示：窦性心动过速。入院诊断：:1、急性上消化道出血2、失血性休克3、重度贫血4、呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒5、急性上呼吸道感染6、低白蛋白血症7、慢性乙型病毒性肝炎8、慢性丙型病毒性肝炎**护士长:下面请陈小花护士给大家介绍一下上消化道出血的临床表现。陈小花护士:上消化道出血患者症状：1、呕血与黑粪：是上消化道出血的特征表现,出血部位在幽门以下者多只表现为黑粪，在幽门以上者常兼有呕血与黑粪。呕血多呈咖啡色和鲜红色。黑粪呈柏油样便，若出血来大，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红或鲜红色。2、失血性周围循环衰竭：出血量较大，且速度快者，循环血容量迅速减少，可出现头晕、心悸、脉细数、血压下降、烦躁或意识不清，少尿或无尿者应警惕并发急性肾衰。3、氮质血症：一般在大出血后数小时血尿素氮开始上升，24-48小时可达高峰，3-4日后方降至正常。若超过3-4天血尿素氮持续升高者，应注意可能上消化道3持续出血或发生肾衰竭。4、发热：多数患者在24小时内出血低热，一般不超过38.5℃，可持续3-5天。5、血象变化：急性失血早期血象蛋白常无变化，一般约需3-4小时以上才出现血红蛋白降低。白细胞计数也可暂时增高，止血后2-3天即回复正常。**护士长:好的,下面请责任护士罗泳护师针对病人提出护理诊断与护理措施。**护师：护理措施:1.密切观察病情：危重患者应每30分钟测量一次生命体征，观察呕血与黑便的量、次数及性状。准确记录出入量，遵医嘱留置导尿管测量尿量。定期复查血红蛋白，检测血尿素氮及电解质的变化。2.卧床休息：大量出血患者应绝对卧床休息，可将下肢略抬高，以保证脑部供血，呕血时头偏一侧，避免误吸。3.输液、输血及药物护理：迅速建立静脉通道，立即配血。配合医生迅速、准确的实施补充血容量、给予各种止血药物等。输液开始时宜快，定时观察输液、输血点滴速度，避免引起肺水肿。遵医嘱给予止血药，依病因不同予以垂体后叶素、西咪替丁等。4.心理护理：护理人员对于大量出血患者应给予陪伴，以增加患者安全感，及时清除血迹并向家属解释检测、治疗的目的，使患者保持心情平静。出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未在出血可考虑拔管。拔管前口服液体石蜡20-30ml，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以3-4日为限，继续出血者可适当延长。5.饮食护理：对急性大出血患者应禁食。对少量出血而无呕吐、无明显活动出血者，可遵医嘱给予温凉、清淡无刺激性流食。出血停止后改用营养丰富、易消化的半流食、软食，开始少量多餐，以后逐渐改为正常饮食。**护士长：还有谁需要补充的吗？**护师:消化道患者潜在并发症为休克。（1）应用止血药物，如垂体后叶素、奥美拉唑等药物。4（2）充分补充血容量，纠正水电解质，采取相应的预防低血容量休克的措施。（3）尽量满足患者所需，协助或加强病人的生活护理。（4）保证患者的起居安全，活动时有专人陪伴并指导。（5）必须注意的是在急救时患者不能进食任何食物，兵特别提醒患者注意保暖和休息。***护士：我认为病人目前还存在着悲观情绪——与治疗效果不佳有关1.上消化道出血是临床常见的急症，如果抢救不及时，可危及患者生命。情绪悲观。耐心解释疾病相关知识，指导病人配合。多与病人交谈，及时了解其思想顾虑，进行情绪疏导。2.督促家属多关心体贴患者，多陪护、多探视，避免不良情绪刺激。3.采取保护性医疗措施，关心体贴患者，及时满足患者要求。**护士长：两名护士都补充的很好，请郑琳护师为大家谈谈输血方面的相关问题。**护师：采集血标本须根据医嘱及输血申请单，每次只能为一位病人采集，不能同时采集两人以上的血标本，并且由两名护士进行核对并在申请单上面签名，输血时要严格执行查对制度（三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、血量。和无菌技术操作，输血时必须经两人查对无误后方可输入。库存血输入前必须认真检查其质量。正常库存血分为两层，上层为血浆呈淡黄色、半透明，下层为红细胞呈均匀暗红色，两层界限清楚，无凝块；输血前后及输两袋血液之间，应输入少量0.9%氯化钠溶液，以免发生不良反应。血制品中不能加入其它药剂，以防血液制品变质。输血过程中加强巡视，注意倾听病人的主诉，观察有无输血反应，如发生严重输血反应，必须立即停止输血，及时通知医生，并保留余血以备检查分析原因。冷藏血制品不能加温，以免血浆蛋白凝固变性引起不良反应。加压输血时，必须有专人看护，以免血液走空导致空气栓塞。**护士长：本次查房家准备充分,现我将本次讨论内容总结如下:通过护理这个病人，我们得到了哪些经验呢，从以下几个方面来说：51.取血时必须要了解患者的情况，通知医师，然后由有护士执业资质的人员取血，取血时仔细与输血科的人员进行核对，不符合三查八对内容的可以拒绝取血，如果病人同时合了2袋以上的血，紧急用血可以同时取回，非紧急用血可用一袋，取一袋，运送时要使用专用的运送箱。输血后要在输血登记本上做好登记，输血完毕后要及时让医生填写不良反应回报单，并戴手套将血袋口反折2-3下用胶布固定，放入黄色垃圾袋然后与不良反应回报单及时在本班内送回输血科保存。2.该患者是一例有吸毒史的患者，并且是乙肝与丙肝患者，大家在接诊这类患者，一定要做好标准预防，护理操作要规范，避免锐器伤。3.上消化道大出血的护理重点在于:（1）体液不足：应积极补充血容量，输液开始时宜快，可用生理盐水、林格液、右旋糖酐、羟乙基淀粉，必要时及早输入红细胞悬液，以恢复有效血容量，保持血红蛋白在90-100g/L为佳。（2）潜在并发症：休克针对病因采取相应的预防措施，大出血者应先止血。（3）恐惧：与消化道出血对健康的威胁有关。适当陪伴、鼓励患者，增加患者安全感。（4）有窒息的危险：与呕血可能反流入气管有关；呕血时头偏向一侧，及时清除口腔内呕出的血；（5）知识缺乏：缺乏预防上消化道的知识。根据病人文化水平及对疾病的了解程度，采取适宜的方法，向其介绍有关预防上消化道出血的知识，以减少出血的危险。特别是患者是少数名族患者，存在沟通障碍，我们护士在操作过程中，注意非语言性动作，避免引发纠纷，积极营造和谐的就医环境。（6）该患者注意防范跌倒，因患者在住院过程中，有烦躁、生命体征不稳的现象，故防跌倒措施尤为重要。（7）在饮食方面，因患者进食罐头的八宝粥后，再次出血，所以以后护士在健康教育指导方面，一定要详细，更加具体，避免患者理解上的偏差。6