上消化道大出血的护理查房.

护理查房成都医学院第一附属医院——上消化道大出血的护理消化内科三病区责任护士：陈倩内容概要现病史体格检查专科检查与其它检查结果社会心理状态既往史入院诊断及治疗护理诊断、护理措施及评价健康教育讨论一般资料一、一般资料姓名：钟威刚床号：38床性别：男年龄：51岁籍贯：四川民族：汉婚姻状况：已婚地址：成都市龙泉驿区入院日期：2015年1月26日12：35二、现病史1、主诉：上腹饱胀、黑便2天，10+小时内呕血1次2、现病史：患者于2天前饮酒约200ml后感头晕，后出现嗜睡，黑便等不适。夜间突然感心前区不适，随即呕血，为鲜红色血液，先后共5次，共约500ml，前往新都镇西桥医院就诊，病情无好转，来我院急诊科，以“上消化道出血”收入我科。三、既往史1、既往病史：3+年前无明显诱因出现呕血，在新都石板滩西桥医院就诊，诊断为“肝硬化失代偿期”。7月前无明显诱因出现腹胀、呕血，在成都军区总医院就诊，诊断为“肝硬化失代偿期，食管静脉曲张”，行食管静脉套扎术，好转出院。2、日常生活形态（1）饮酒史：饮白酒30年，平均200ml/日（2）休息、睡眠型态：夜间间断入睡（3）排泄：尿：正常。大便：间断黑便3年。3、传染病史：否认4、预防接种史：不详5、过敏史：否认过敏史6、外伤史：否认外伤史四、社会心理状态1.一般心理状态：患者出现焦虑、恐惧心理。2.对健康状态与疾病的理解与认识：对自身疾病有一定了解3.应激水平与应对能力：近期无重大生活事件，能够适应角色的转变。4.家庭及个人经济状况、医疗条件：家庭经济一般，参与农合保险，能够承担医疗费用。五、体格检查1.生命体征：T36.1℃、P92次/分、R21次/分、BP108/68mmHg2.一般情况：神志清楚、贫血面容3.皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤巩膜黄染。4.腹部视诊：腹部外形膨隆，腹壁见静脉曲张。五、体格检查5.腹部触诊：腹软。腹部无压痛及反跳痛。肝脾肾未触及。6.腹部叩诊：移动性浊音阴性7.腹部听诊：肠鸣音4次/分。六、专科检查与其它检查结果1、内镜检查：食管中下段见节段性曲张静脉，见散在疤痕组织，见大量鲜红色血液，近贲门处见活动性喷血。内镜诊断：食管静脉曲张伴活动性出血（重度）2、实验室检查种类时间红细胞计数血红蛋白ASTALT总蛋白总胆红素2015-1-262.7811144155.984.72014-1-302.587599556462.53、CT检查结果：脂肪肝，肝硬化，脾大，门脉高压，腹水，食道胃底静脉曲张，腹腔脂肪间隙模糊，所及部分肠管管壁增厚、分层样变。七、入院诊断及治疗1、入院诊断：（1）上消化道大出血（2）食管静脉曲张破裂出血（3）酒精性肝硬化失代偿期2、治疗要点一般治疗内镜下治疗一般治疗：（1）注射用生长抑素（250ug/h持续泵入）降低门脉压。（2）注射用埃索美拉唑（4mg/h，持续泵入）抑酸。（3）卡络磺钠（40mg静滴1次/日）；凝血酶冻干粉口服（此药禁止静推、静滴）止血。（4）复方二氯醋酸二异丙胺（160mg静滴1次/日）、门冬氨酸鸟氨酸（10g静滴1次/日）保肝。（5）维生素K1（20mg静滴1次/日）纠正凝血功能。（6）输入红细胞悬液及普通冰冻血浆纠正贫血，提高血液携氧能力。（7）补液，维持水电解质平衡，扩充血容量。内镜下治疗于2015-1-26下午行内镜下食管静脉曲张硬化剂治疗术：（注射聚桂醇注射液30ml，共4点）。行内镜下治疗后患者活动性出血停止。八、护理诊断、措施及评价1、体液不足与大量呕血引起体液丢失过多有关。2、活动无耐力与失血过多导致机体组织缺氧有关3、营养失调：低于机体需要量。4、恐惧与大量呕血，威胁生命有关。5、知识缺乏缺乏疾病相关知识。6、潜在并发症：窒息7、潜在并发症：休克与患者呕血有关。8、潜在并发症：肝性脑病日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止时间1.2613：001、有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关两天内出血量减少，维持水电解质平衡。（1）立即建立静脉四通道，配合医生迅速、准确地实施输血（1.26日输入红细胞悬液2单位，冰冻血浆300ml）、输液、各种止血治疗及用药抢救措施。（2）1.26日16时密切配合医生行内镜下食管静脉曲张硬化剂治疗术（3）每30分钟监测患者生命体征一次，尤其注重血压的监测，准确记录出入量。经内镜下注射聚桂醇注射液后未见活动性出血，水电解质平衡较入院时好转，四肢由冰凉转暖。1.2811：30日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止时间1.2616：002、活动无耐力：与血容量减少导致机体组织缺氧有关六天内患者乏力、头晕症状得到缓解，能自行活动（1）1.26日告知患者及家属精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止，大出血时绝对卧床休息。同时协助病人取舒适体位，每两小时帮助病人更换体位一次。帮助病人做好保暖工作（盖好被子，调节室温为28度）。（2）1.28日患者病情好转，出血减少，指导患者逐渐增加活动量（可在床上活动四肢，做屈伸运动，可坐起）。告知患者在坐起、站起时动作应缓慢，如果出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并通知护士。（3）协助患者完成个人日常生活活动。禁食期间，做好口腔护理2次/日。1.28日患者出血减少后，帮助患者用温水擦拭身体，清除血迹，更换干净衣服以提高患者舒适度。患者能自行下床活动，活动正常，无头晕乏力症状。2.115：00日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止时间1.2616：003、营养失调：低于机体需要量与禁食水导致机体摄入量不足有关四天内保证患者身体需要量的摄入，营养不良状况减轻。（1）禁食期间遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足患者生理需要量，恢复和维持血容量。（2）1.28患者饮食由禁食水改为全流质饮食，指导患者先喝50ml温开水，没有不良反应后可进流质饮食（如稀粥，玉米糊）嘱患者少食多餐。（3）监测体重，测量腹围1次/日。患者能进食全流质饮食，营养状况明显好转，无头晕乏力1.3011：00日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止时间1.2613：004、知识缺乏缺乏疾病相关知识。两天内病人了解疾病相关知识（1）主动向家属及病人宣教一些本病的常识（引起消化道出血的原因，如抽烟，饮酒是诱发消化道出血的原因之一）。（2）讲解内镜在协助诊断疾病及配合治疗疾病中的作用（内镜如我们的眼睛，能够直观的看见出血点，有利于疾病的治疗），告知患者内镜下止血后需安静卧床休息，不能进食，防止再次出血。患者能够配合内镜治疗，对自身疾病有一定了解1.2816：00日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止时间1.2616：005、恐惧与大量呕血威胁生命有关两天内消除患者恐惧心理（1）1.26日向患者及家属讲解这次出血是由于食管胃底静脉曲张破裂引起。通过医生的治疗及我们的护理，病情会得到改善。（2）关心体贴病人。及时询问病人的需求。（3）患者提出疑问，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病。患者能够正确对待疾病，积极配合治疗。1.2811：00日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止时间1.2613:006、潜在并发症：休克住院期间防止休克发生（1）遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足患者生理需要量，（2）持续吸氧2L/分，心电监护，及时观察患者生命体征变化。（3）仔细观察患者的症状和体征，如患者烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉，提示微循环灌注不足；如患者皮温逐渐转暖，出汗停止，提示血流灌注好转。（4）观察呕吐物和粪便的性质颜色及量。患者尚在住院期间，血压、脉搏维持在正常范围内，目前未发生休克症状日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止时间1.2616：007、潜在并发症：窒息住院期间防止窒息发生（1）呕吐时，置患者平卧位，头偏向一侧。（2）及时清除呕吐物保持呼吸道通畅。必要时用负压吸引器清除呼吸道分泌物。患者尚在住院期，未发生窒息1.2616:008、潜在并发症：肝性脑病住院期间预防患者出现肝昏迷（1）严密观察患者神志状况。（2）1.28日患者可进食后指导患者进优质蛋白质饮食（如大豆、低脂牛奶）患者尚在住院期，神志清楚，未出现肝昏迷九、健康教育1、向家属及病人宣教一些本病的常识，讲解内镜检查相关知识，取得患者及家属配合。2、教会家属及患者识别早期出血的征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少活动。3、合理安排生活，增强体质。戒烟戒酒。在医生指导下用药。4、开始进食后先进少量温开水及流质碳水化合物（如米汤，果汁，菜汁）逐渐改变为素食半流质（如米糊，玉米糊，藕粉，稀饭，素面条）。如无腹痛开始进食低脂低蛋白饮食（低脂牛奶、肉末粥）。逐渐转为普食。禁咖啡浓茶等刺激性食品及油腻食品十、讨论1、胃镜检查前、后应做何健康宣教？2、内镜检查在诊断以及治疗上消化道出血的作用及优势？3、患者行内镜下止血治疗后，护理患者时需注意哪些问题？4、引起上消化道出血的常见原因。5、内镜治疗现状及进展？6、为什么不选择使用三腔二囊管止血？