上消化道出血护理查房20151119

上消化道出血患者护理查房感染科目的1、学习上消化道出血相关知识。2、为患者制定护理措施并实施。3、查找护理工作中存在问题，及护理记录书写存在问题。护理查体生命体征：T：R：次/分P：次/分BP：mmHg一般情况：神志清，精神欠佳。贫血貌皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染概念：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血上消化道出血常见病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；治疗(一）一般急救措施（二）补充血容量（三）止血（四）治疗并发症（五）治疗原发病（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，必要吸氧5、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。（二）补充血容量——放在一切治疗措施之首。1、非曲张静脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血（三）止血1）药物治疗2）内镜治疗3）手术治疗1、非曲张静脉上消化道出血西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受体拮抗剂质子泵抑制剂（1）抑制胃酸分泌药（2）局部止血药1、非曲张静脉上消化道出血-1药物治疗奥美拉唑去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml氢氧化铝凝胶20ml止血敏、立止血①内镜下药物喷洒止血②内镜下微波止血③内镜下高频电凝止血④内镜下激光止血1、非曲张静脉上消化道出血--2内镜治疗3）手术治疗1）药物：2）三腔气囊管压迫止血3）内镜直视下止血4）手术治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血者（1）血管加压素（2）生长抑素：（3）抑制胃酸分泌药：甲氰米胍1）药物：用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。2）三腔气囊管压迫止血气囊压迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)优点:止血确实缺点:•痛苦•并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)•早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施3）内镜直视下止血①硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠②食管曲张静脉套扎术(EVL)内镜治疗•硬化剂注射•皮圈套扎•硬化剂注射+皮圈套扎优点:•止血确实•可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定套扎治疗套扎治疗硬化治疗介入治疗-经皮经肝胃冠状静脉栓塞（PTO）主要适合治疗胃底食管静脉曲张大出血。1.先作经皮肝穿刺门静脉造影，了解静脉曲张的部位、范围、数量以及离肝血流大小。2.通过导丝引导，将导管超选插入胃冠状静脉并使外套管随之跟进，拔出导丝，试注造影剂确定导管位置后，注入无水乙醇5～6ml，间断推注造影剂观察栓塞效果，直至栓塞满意。也可采用明胶海绵栓塞或先用明胶海绵栓塞，再用不锈钢圈栓塞胃冠状静脉主干。3.栓塞后作血管造影，评价栓塞效果，满意后拔管。冠状静脉又称胃左静脉，是门静脉系统中最具有临床重要性的交通血管介入治疗——TIPS（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）也称经颈静脉途径肝内支架门体分流术它利用外科分流原理，在肝实质内肝静脉与门静脉间建立起人工分流通道，从而降低门脉压力、减少或消除由于门脉高压所致的食道静脉曲张破裂出血、腹水等症状门静脉图示门脉高压tips图示（一）是否为呕血（二）出血量评估（三）出血病因的评估护理评估（一）是否为呕血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、药物、食物引起的黑粪：如:动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。注意：上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。失血量估计失血量估计（三）出血病因的评估1、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害药物史酗酒史应急状态消化性溃疡有肝病史，及肝病、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病食管胃底静脉曲张2、胃镜检查:最常用和最可靠的方法可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。护理措施紧急护理措施一般护理措施加强基础护理病情观察用药护理心理护理（一）紧急护理措施1.迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息2.镇静剂（门脉高压慎用）3.建立静脉通路，补充血容量4.配血、备血5.发绀者应吸氧6.休克者注意保暖、心电监护安慰解释（二）一般护理措施1、环境：安静2、体位：绝对卧床可适当抬高下肢呕血时要头偏一侧3、饮食护理急性大出血：禁水、禁食出血停止24h后：如不继续出血，第1-2天可给少量温热易消化流食，第3-4天给予易消化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。原则少量、多餐。3、饮食护理病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物门脉高压者：软食三、加强基础护理1、口腔护理减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐避免口臭增加患者舒适感三、加强基础护理2、皮肤护理皮肤清洁保持床铺清洁、干燥呕血、便血后及时清理用物（四）病情观察1、生命体征2、皮肤颜色及肢端温度变化3、每日出入量4、呕血、黑便的量、次数及性状5、失血性循环衰竭的表现6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮7、判断出血是否停止---（后）出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止（五）用药护理严格遵医嘱用药熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应奥曲肽：止血注意事项首先缓慢静注0.025mg作为负荷量而后立即以0.025mg/h的速度持续静脉滴注，尽量通过“微量泵”给药换药间隔尽量不要超过3分钟。当两次静脉给药间隔大于3-5分钟的情况下，应重新静脉注射0.025mg，以确保给药的连续性。（六）心理护理1、沉着冷静2、安慰病人3、忙而不乱4、清除血迹健康指导饮食知识禁酒、戒烟避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪定期复查16床张某某男51岁主因间断乏力，腹胀12年，间断排黑便4年，呕血3小时。于2015年11月7日21:56入院神志清、精神欠佳、呼吸平稳、轻度贫血貌。入院前3小时呕血2次约600毫升。混有胃内容物，伴大汗。既往20年前急性阑尾炎手术治疗。15年前左上肢外伤，输血治疗。乙肝肝硬化病史10年。4年前行脾脏切除，诊断肝炎肝硬化，乙型，活动性失代偿期，门脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血、测体温36.5度、脉搏90次/分、呼吸22次/分、血压110/60毫升汞柱，予感染科护理常规，Ⅰ级护理，禁食水，止血补液保护胃粘膜，预防肝性脑病对症治疗。病例介绍辅助检查11月8日查血常规：血红蛋白：92g/L红细胞：2.89×1012/L乙肝两对半：1.4.5阳性血浆总蛋白：58.5g/L白蛋白：33.7g/L总胆红素：224umol/L间接胆红素：5.7umol/L葡萄糖：9.93mol/L患者间断排黑便，听诊肠鸣音活跃，11月10日复查血常规，血红蛋白：65g/L。红细胞：1.99×1012/L考虑出血未停止，继续奥曲肽泵入止血对症治疗。11.17日在介入室行经皮经肝胃静脉栓塞术，17:20术毕回房，予吸氧2升/分，抗炎对症治疗。11.19日测体温38.5℃，予安痛定针3ml肌注，一小时后体温降至36.8℃.现患者无呕血黑便，生命体征平稳。P1：潜在并发症：血容量不足与消化道出血有关。预期目标：患者住院期间体液充足。措施：1、绝对卧床，头偏向一侧。2、建立静脉通路，遵医嘱用止血补液。3、观察患者生命体征，神志、尿量、皮肤弹性、有无口渴及呕血黑便。4、安慰病人解释焦虑紧张情绪对疾病的不良影响。5、遵医嘱行介入治疗。存在护理问题：P2：自理缺陷与出血限制活动、绝对卧床有关。表现为不能独立入厕、洗漱、更衣预期目标：患者卧床期间生活需要得到满足。措施：1、评估病人自理能力。2、协助病人完成个人日常生活活动。3、指导病人进行踝泵运动，协助翻身防止出现卧床并发症。存在护理问题P3:有窒息的危险，与呕血有关。预期目标：患者住院期间不发生窒息。措施：1、加强观察生命体征和呕吐情况。2、指示病人在呕血时采取侧卧位或仰卧位，脸侧向一边使呕吐物易于呕出，防止窒息。3、病人大量出血时，应及时通知医生。4、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。存在护理问题P4：潜在并发症：再出血、肝性脑病。预期目标：患者出血停止，不发生肝性脑病。措施：1、绝对卧床。2、禁食水，止血补液治，进食后，以紊乱流质饮食，限制含蛋白质食物。3、遵医嘱给予支链门冬对症治疗。4、观察病情变化，神志有无神志变化及行为改变。如焦虑欣快，睡眠倒错，行为异常等。5、给予灌肠，促积血排除。6、介入治疗。存在护理问题P5：焦虑与环境陌生，健康受到威胁担心疾病后果有关。预期目标：患者住院期间情绪稳定，配合治疗。措施：1、热情主动迎接病人做好入院宣教。2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。4、做好疾病相关知识，用药，介入解释工作，减轻病人紧张不安和恐惧心理。存在护理问题P6：知识缺乏：与不了解疾病知识，及介入知识有关预期目标：患者了解疾病知识，能正确对待疾病。措施：1、讲述疾病的病因，诱因及临床表现2、说明禁食的目的。3、讲解吸氧、监护、注射泵，及用药的作用目的及注意事项。4、讲解介入知识。存在护理问题P7：有传播感染的危险与乙肝病毒具有传染性有关。预期目标：患者住院期间不发生交叉感染，护士及家属知晓疾病传播途径及预防措施。措施：1、向家属讲解疾病传播途径预防措施2、实施血液隔离。3、医护人员按要求进行防护。存在护理问题结果1、患者现无呕血黑便，无口渴。2、患者卧床期间生活需要得到满足。3、患者未发生窒息。4、患者现出血停止，未发生肝性脑