下肢静脉血栓病理资料

下肢静脉血栓病理资料下肢静脉血栓是常见的周围血管疾病，下肢静脉血栓导致的静脉瓣膜功能不全及并发的肺栓塞是病人劳动力及生命安全的一大危险。该病一直在临床上深受重视。19世纪著名医学家魏尔啸（VIRCHOW）提出静脉血栓形成的三大因素是血液滞缓，静脉壁的损伤和高凝状态。左下肢血栓形成远远高于右下肢，特别是原发性髂-股静脉血栓形成。有时下肢静脉血栓还可以向心性延伸至下腔静脉，甚至堵塞肾静脉而引起肾功能衰竭从而威胁生命。下肢静脉血栓-病因十九世纪中期Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态至今仍为各国学者所公认兹分述如下：（一）静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张静脉流速减慢，手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因，卧床休息下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓诱发下肢静脉血栓形成。据Borow报道，手术持续时间与深静血栓的发生有关。手术持续时间1～2小时，20%发病；2～3小时，46.7%。3小时以上62.5%(国外报道的发病率远较国内高)。并发现50%在术后，第1天发生30%，在术后第2天发生。Sevitt从临床上观察证明，血栓常起自静脉瓣膜袋静脉连续处，以及比目鱼肌等处的静脉窦，比目鱼肌静脉窦内的血流，是依靠肌肉舒缩作用向心回流。因此它是血栓形成的易发部位。血栓也可发生于无瓣膜，但易发生血栓，可能因被前方的右髂总动脉压迫所致。约24%髂外静脉是有瓣膜的在此瓣膜的近端，也有相当高的血栓发生率。（二）静脉壁的损伤1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素有机碘溶液高渗葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。2.机械性损伤静脉局部挫伤撕裂伤或骨折碎片创伤，均可产生静脉血栓，形成股骨颈骨折损伤，股总静脉骨盆骨折，常能损伤髂总静脉，或其分支均，可并发髂股静脉血栓形成。3.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。（三）血液高凝状态这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高。从而使纤维蛋白溶解减少；脾切除术后，由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性；烧伤或严重脱水，使血液浓缩也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等。某些酶的活性增高，也可使血凝固。避孕药可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。综合上述，静脉血栓形成的病因，静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病，常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高，即是综合因素所致产后子宫内胎盘剥离，能在短期内迅速止血，不致发生产后大出血与血液的高凝状态有密切关系。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰。其雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍，雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝状态产后，再加卧床休息使下肢血流滞缓从而有发生深静脉血栓的倾向。单纯血流滞缓不足以产生本病，有时伴有血管壁的损伤，如直接损伤慢性疾病或远处组织损伤产生白细胞趋向性因子，使白细胞移向血管壁，同样内皮细胞层出现裂隙，基底膜的内膜下胶的显露均可使血小板移向血管内膜，导致凝集过程的发生。静脉血栓可分为三种类型：①红血栓或凝固血栓组成比较均匀血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内;②白血栓包括纤维素成层的血小板和白细胞只有极少的红细胞;③混合血栓最常见包含白血栓组成头部板层状的红血栓和白血栓构成体部红血栓或板层状的血栓构成尾部病因统计分析静脉血栓形成的三大病因：血流滞缓、血液高凝及血管壁损伤。一、导致血流瘀滞状态的病因有久病卧床、外伤或骨折、较大的手术、妊娠、分娩、长途乘车或飞机久坐不动、或长时间的静坐及下蹲位等。以上原因均可导致血流缓慢、瘀滞，因而促发下肢深静脉血栓形成如下肢骨折后，石膏或其他固定方式使患肢制动，活动受限，小腿的肌肉不能正常发挥唧筒作用，血流缓慢和淤滞，因而下肢深静脉血栓形成有较高的发病率。手术是导致下肢深静脉血栓形成的重要诱发因素。较大的手术亦与血流缓慢、淤滞有密切关系，手术中由于长时间的仰卧和麻醉，下肢肌肉完全麻痹，失去了正常的收缩功能，肌肉松弛，静脉舒张；手术后又因刀口疼痛，患者长时间卧床、半坐位或侧卧位，下肢肌肉处于松弛状态，而使下肢深静脉血流减慢，从而为血栓形成创造了条件。妇女产后也是导致下肢深静脉血栓形成的常见诱发因素，早在明代王肯堂著《证治准绳》即指出妇女产后“腰间肿两腿尤甚，此瘀血滞于经络…”.除以上原因外，由于人体在解剖和生理上的特殊性，所以解剖原因也可是血流减慢。如左髂静脉在解剖上受右髂动脉骑跨，其远侧的静脉血回流相对的较右侧缓慢。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折、产后等，其中血流缓慢时一个重要因素，临床上所见的患者亦大部分发生在左下肢。除此，静脉的瓣膜袋、腓肠肌静脉窦，也是造成血流缓慢的因素。二、导致血液高凝状态的病因通常，如创伤、手术后、大面积烧伤、妊娠及产后等，可见血小板增高，粘附性增强。术后数日内血液中血小板较正常高2-3倍。血小板对胶原纤维有很强的亲和力，当静脉内膜损伤后，血小板迅速聚集粘附与损伤部位，同时释放出凝血因子，这些凝血因子参与血液循环，血液成分改变，使血液呈高凝状态，而为血栓形成创造了条件。另外，血小板增高，在血小板内合成的血栓素也增高，血栓素具有强烈的促血小板聚集和收缩血管的作用。从而不能消除血栓素的生物效应，最终形成血栓。此外，创伤及大面积烧伤，由于严重的失血，脱水，造成血液浓缩，血细胞增多也可增加血液的凝固度。长期服用避孕药，亦可使血液中凝固因子增加和抗凝血酶Ⅲ活性降低，而诱发血栓形成。国外报告妇女口服避孕药发生静脉血栓形成比正常人多5倍。各种恶性肿瘤，在崩解产物中含有组织凝血因子，也可导致血液呈高凝状。据报道，肿瘤手术后并发下肢深静脉血栓形成率高达40.9%。三、导致静脉壁损伤的病因当静脉壁受到任何因素（常见的有机械性损伤、感染性及化学性损伤等）损伤时，都会使静脉内膜下基膜和结缔组织中的胶原裸露，血小板发生聚集，并释放许多生物活性物质，这些物质又可加重血小板的聚集，有利于形成血栓。总之，当静脉壁损伤后所发生的各种改变，都可引起局部血小板粘附、聚集，纤维蛋白及血细胞沉积，最终形成血栓。1.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤骨折碎片刺伤及其他锐器伤等机械性损伤，均可诱发静脉血栓形成。如股骨干骨折损伤股静脉，股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折损伤髂总静脉等，均可并发下肢深静脉血栓形成。施行直接涉及静脉的手术，如深静脉瓣膜修复术、静脉转流术和静脉段移植术等常可并发静脉血栓形成。反复穿刺静脉或于静脉内留置输液导管，亦可并发静脉血栓形成。据有关报道120例，因静脉或静脉内膜受损者4例，分别为静脉穿刺、大隐静脉切开术、大隐静脉剥脱术和腘静脉铁皮伤。因血管术后发病者43例。妊娠期子宫体逐渐增大，对髂静脉产生压迫；骨盆、髋关节及股骨上端的手术，也可间接或直接地损伤股髂静脉，而诱发静脉血栓形成。2.化学损伤静脉输注大量的高渗葡萄糖液、各种有刺激的抗生素（如四环素、红霉素）、抗癌药物以及造影剂等。均能不同程度的激惹静脉内膜，内皮细胞受损，诱发静脉血栓形成。3.感染性损伤细菌血行感染也可诱发静脉血栓形成。如分娩前后盆腔充血、感染和子宫内膜炎及其他感染均可导致静脉血栓形成。4.其他病因如年龄肥胖及抗火化蛋白C等。下肢深静脉血栓形成的患者多为中年以上，老年人的发病率特别高，而儿童则几乎不发生本病。老年人血液高凝可能是生理性的，多患血液易凝的多种疾病，如恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管疾病等，这都是静脉血栓形成的重要因素。其次老年人的静脉逐渐老化，也是下肢深静脉血栓形成的原因。还有报道，一种由抗凝因子缺陷，导致的蛋白C抗凝途径中抗活化蛋白C现象，是引起静脉血栓形成的主要原因。本病可能与遗传因素有关。下肢静脉血栓-症状体征（一）临床症状本病最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，患下肢静脉血栓形成，病人局部感疼痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重站立时症状，加重体检有以下几个特征：①患肢肿胀肿胀的发展程度须依据每天用卷带尺精确的测量并与健侧下肢对照粗细才可，靠单纯依靠肉眼观察是不可靠的，这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时常致组织张力增高；②压痛静脉血栓部位常有压痛，因此下肢应检查小腿肌肉腘窝内收肌管及腹股沟下方股静脉；③Homans征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时刺激小腿血全静脉而引起；④浅静脉曲张深静脉阻塞，可引起浅静脉压升高发病12周后可姓浅静脉曲张。同时根据静脉血栓的部位不同，可出现各种不同的临床表现，兹分述如下：1.小腿深静脉血栓形成，虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位，但有时常被漏诊常见的症状，有小腿部疼痛及压痛小腿部轻度肿胀或肿胀不明显Homans征可阳性浅静脉压常属正常。2.股静脉血栓形成，绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓，但少数股静脉血栓也可单独存在体征为在内收肌管部位，腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿患肢静脉压较健侧升高2～3倍，Homans征阳性或阴性。3.髂股静脉血栓形成，绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓，但有时原发于髂股静脉或髂静脉产后妇女骨盆骨折盆腔手术和晚期癌肿病人易发生病变。发生在左侧下肢深静脉较右侧多2～3倍，这可能是由于左侧髂总静脉的行径较长，部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。（二）诊断对于本病的诊断要点主要有以下几点：1.多见于产后盆腔术后外伤晚期癌肿昏迷或长期卧床的患者；2.起病较急患肢肿胀发硬疼痛活动后加重常伴有发热脉快；3.血栓部位压痛沿血管可扪及索状物血栓远侧肢体，或全肢体肿胀皮肤呈青紫色，皮温降低，足背胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢臀部下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时Homans征和Neuhof征阳性；4.后期血栓吸收机化常遗留静脉机能不全出生浅静脉曲张色素沉着，溃疡肿胀等称为深静脉血栓形成后综合征分为：①周围型以血液倒灌为主②中央型以血液回流障碍为主③混合型既有血液倒灌又有回流障碍；5.血栓脱落可致肺栓塞；6.放射性纤维蛋白原试验，多普勒超声及静脉血流图检查有助于诊断静脉造影可确定诊断。下肢静脉血栓-鉴别诊断下肢静脉血栓在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期分别应和下列疾病相鉴别：（一）急性动脉栓塞本病也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处。但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷剧痛麻木自，主运动及皮肤感觉丧失足，背动脉胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点鉴别较易。（二）急性下肢弥散性淋巴管炎本病发病也较快肢体肿胀常伴有寒战高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点可与下肢静脉血栓相鉴别。（三）淋巴水肿本病与下肢静脉血栓慢性期有相似之处，鉴别要点如下表：下肢静脉血栓形成与淋巴水肿的鉴别临床病象深静脉血栓形成淋巴水肿病史起病急往往有手术分娩或发烧病史起病缓慢往往有几年以上病史疼痛急性期疼痛以后逐渐减轻无或轻微钝痛患肢有沉重感皮肤不增厚晚期增厚颜色可能青紫无变化浅静脉扩张不扩张溃疡与湿疹晚期常发生一般不发生水肿柔软大腿小腿部明显踝足背足趾不明显硬靱大腿小腿踝足背中趾均明显抬高患肢水肿消退快水肿消退慢（四）其他疾病凡因术后产后严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛有压痛，Homans征阳性。首先应考虑小腿深静脉血栓形成，但需与下列疾病作鉴别：急性