不宁腿综合症相关诊断和鉴别

不宁腿综合症相关诊断和鉴别[导读]不宁腿综合症患者常常出现下肢（偶尔可有上肢）不愉快的异常感觉。如：虫蠕感，虫爬感，刺痛感，或其他异样感觉，多发生在夜间尤其是入睡前。不宁腿综合症容易跟**不能、腿痛动趾综合征、夜间腿部痉挛、卧位性神经性跛行综合征、其他下肢肌肉及骨骼结构病变混淆。不宁腿综合症患者常常出现下肢（偶尔可有上肢）不愉快的异常感觉。如：虫蠕感，虫爬感，刺痛感，或其他异样感觉，多发生在夜间尤其是入睡前，受累部位以小腿深部最为明显。揉搓局部皮肤，按摩患肢，伸展肌肉可缓解症状，最为有效的方法是活动患肢，故而患肢常常过度行走，以期缓解。由于不宁腿综合症常常发生于夜间或入睡之前，因此，患者入睡困难，多有失眠。不宁腿综合症的发病率报道不一，约为1.2%—29%。一般认为，约在15%。男女均可罹患，女性稍高于男性。儿童亦可患病。妊娠女性发病率约为11%—27%，一般多见于妊娠3个月以后。任何人种均可发病，但西方人更易受累。不宁腿综合症的误诊率很高，约为59%。病人由发病到确诊的平均时间为18年，病人由发病到就诊的间期亦较长，个别患者发病后30年才首次就诊。因此，临床医生要提高对本病的认识，还应重视大众医学科普水平的提高。不宁腿综合症可分为原发性与继发性两型，继发性不宁腿综合症常见于周围神经病、尿毒症、或某些金属离子缺乏的患者。对于不宁腿综合症的患者要鉴别原发与继发。临床表现夜间或入睡前发生感觉异常和被迫活动患肢是不宁腿综合症的特征表现。病人白天大多正常，夜间或入睡前开始发作，至次日晨起时症状逐渐消退。严重时常常影响睡眠，病人苦不堪言，甚至产生自杀的念头。不宁腿综合症的感觉异常多种多样，最具特征的是蠕动感或虫爬感。病人就诊时常常诉说“腿内有蛆虫在蠕动”，“腿内有毛毛虫在爬”。主诉中所用词汇按频度大小依次为“急需活动患肢、蠕动感、刺痛、抽筋、虫爬、牵拉、电击、紧张、不舒适、瘙痒”等感觉，但灼烧感、针刺感多不出现。受累部位常位于下肢深部，小腿深部最为普遍。症状可缓慢波及下肢，约有32%—50%的患者发病多年以后可出现上肢的症状。不宁腿综合症的症状具有明显的生物节律性，睡眠剥夺或日间过劳均不能改变其夜间发作的趋势，活动患肢可使症状短时间改善，行走是患者最常采用的方法，揉搓皮肤、按摩、伸张肌肉、热敷有时也可有相同的效果。情绪紧张、感冒受凉、心智倦怠等情况时可使症状加重。药物也可对症状发生影响，除多巴胺受体激动剂以外，大多数神经镇静剂、美乐托宁、三环诊断标准美国睡眠医学研究会的睡眠障碍国际分类中不宁腿综合征的诊断标准（1997年）1、患者主诉夜间腿部有不愉快的感觉或夜间入睡困难。2、腓肠肌内有一种非常不愉快的身体感觉，常伴有腿部出现一时性疼痛和搔痒；3、不舒服的感觉可以通过移动肢体得到缓解；4、多导睡眠图显示睡眠时肢体有运动。5、不能用内科和精神科障碍解释其症状。6、可以有其他睡眠障碍存在。最低诊断标准：1+2+3严重程度标准：轻度：偶尔周期性发作，轻微影响患者入睡，但不会引起明显的困扰。中度：一周内发作不超过2次，可以冒险延迟入睡时间，中度干扰睡眠，轻微影响白天的功能。重度：一周内发作超过3次，严重干扰夜间的睡眠，明显影响白天的功能。病程标准：急性期：2周以内。亚急性期：超过2周，但在3个月以内。慢性期：3个月以上。鉴别诊断对不宁腿综合症的诊断主要依据可靠的病史及详细的体格检查，但要注意与以下几种疾病鉴别：1.**不能(akathisia)：患者烦躁，坐立不安，急欲活动。常常累及全身各部，但有时以双下肢明显，类似不宁腿综合症。许多具有多巴胺受体阻滞剂效能的药物，如，盐酸丁螺旋酮，氯哌氧卓（阿莫沙平），锂剂，三环类药物，个别钙离子拮抗剂均可诱发。**不能可急性发病，常于用药或加大剂量后加剧，停药或减量后减轻；或者为迟发性发病（用药3个月后发病，或停药3个月后仍持续存在）。另外，有时长期应用上述药物，停药后也可引起**不能，称为撤停性**不能。非药物性的，散发的**不能很少见。**不能的患者仅有轻度睡眠欠佳，亦无严重的周期性肢体异常运动（PLMS）。该病受累部位以全身或躯干为主，表现为全身活动，扭动摇晃，并无夜间加重的趋势。但有时可伴有锥体外系症状或迟发性运动障碍（tardivedyskinesia）的症状。2.腿痛动趾综合征（painfullegsandmovingtoessyndrome）：常表现为一过性小腿痛及足趾半节律性的抽动，发作短暂，但可频发，有时患者可刻意抑制其拇趾的抽动。该病常见于周围神经病或腿部外伤之后，其机制可能是由于周围神经的短路或异常放电，造成远端肌肉的抽动及局部的疼痛。很多病人也可无明确诱因，有时病理活检亦可正常。本病可被误诊为不宁腿综合症，鉴别要点在于：本病短暂频发，睡眠时不加重，活动患肢不能缓解症状，而不宁腿综合症发作持续时间相对较长，且不宁腿综合症的发作有明显的生物节律性，昼轻夜重，活动患肢可缓解症状。3.夜间腿部痉挛(nocturnallegcramps)：即日常所说的“抽筋”，是指足部肌群或小腿腓肠肌群夜间突发性，无规律的痉挛疼痛，伸张肌肉既可缓解，其发病机制尚不清楚，临床上很容易与不宁腿综合症鉴别。之所以在本处提及，是由于不宁腿综合症病人常常主诉“夜间腿部抽筋感”，病史不详时，易被误诊为夜间腿部痉挛，应引起临床医生的高度重视。4.卧位性神经性跛行综合征(recumbentneurogenicclandicationsyndrome)：国外亦称Vesper’scurse，常见于充血性心力衰竭的病人，发病机制可能是卧位导致椎管内静脉丛淤血肿胀，继而造成腰骶椎管腔狭窄，压迫腰骶部神经丛，出现神经性跛行的症状，有时夜晚可被痛醒。根据患者心衰病史，抗心衰治疗有效等特点，不难鉴别。5.其他下肢肌肉及骨骼结构病变，如，肌炎，筋膜炎，下肢深部神经纤维瘤等等，均可出现下肢疼痛、不适感。疾病早期有时可拟似不宁腿综合症。鉴别要点在于：除无不宁腿综合症的特征以外，患者的局部体征明显，常有压痛，病理检查或影象学检查可有阳性发现。继发性不安腿综合征继发性不安腿综合征(secondaryrestlessnesslegssyndrome)，亦症状性不安腿综合征，其症状系由周围神经病变所引起，多继发于糖尿病、尿毒症、酒精中毒、代谢性疾病、淀粉样变、运动神经元病、脊髓灰质炎、或神经根性神经病所导致的周围神经损伤。继发性不宁腿综合症与原发性不宁腿综合症的主要鉴别点在于：继发性不宁腿综合症的患者其周围神经的电生理检查多有阳性发现，而原发性不宁腿综合症的患者阳性率低；继发性不宁腿综合症的患者多无家族史，原发性不宁腿综合症多呈现常染色体显性遗传的特征；继发性不宁腿综合症多急性或亚急性起病，症状1年以内即达高峰，白天夜间均可发作，受累部位多以四肢远端为著，随机分布，而原发性不宁腿综合症病程较长，大多夜间发作，受累部位多见于小腿及足部。值得注意：除积极治疗原发病以外，继发性不宁腿综合症同样对多巴胺受体激动剂有效。糖尿病性不宁腿综合症约占糖尿病患者的8.8%，该发病率并不高于正常人群，但Ⅱ型糖尿病比Ⅰ型糖尿病明显易患不安腿综合征，且与血糖水平无关。肾功能衰竭、尿毒症的患者易患不宁腿综合症，国外报道发病率约为20%—57%，肾移植可使症状缓解，而透析治疗大多无效。此外，与尿毒症性不宁腿综合症相伴发的周期性肢体异常运动(periodiclimbmovementdisorders,PLMD)的发病频度直接与尿毒症病人的死亡率呈正相关，其机理可能是PLMD导致患者严重睡眠障碍，造成免疫系统功能紊乱，加速病情的进展。目前观点，单一用BUN或Cr的浓度水平不能解释不宁腿综合症的发病。此外，铁离子缺乏也可引起不宁腿综合症。Ekbomb报道，25%的不宁腿综合症的患者患有缺铁症。另外一项研究显示43%的缺铁症的患者有不宁腿综合症的症状。研究还发现，不宁腿综合症与血清铁蛋白的水平呈负相关，而与血清铁、血红蛋白、VB12、叶酸的浓度无关。口服补铁后，临床不宁腿综合症的症状明显改善。继发性不宁腿综合症的临床诊断标准与原发性不宁腿综合症的标准相同，所不同的是对诊断不宁腿综合症的患者应首先进行全面系统的检查，以便鉴别继发性不宁腿综合症，发现诱因，及早治疗。不宁腿综合症的治疗一般治疗通过改善睡眠习惯,保持良好的有规则的睡眠模式,达到有规则的睡眠-觉醒周期。避免接触咖啡因、酒精及过度运动,这些均可以诱发或加重不宁腿综合症。对有些不宁腿综合症患者予以局部热敷或增加末梢血液循环,也有一定的疗效。腓肠肌小血管及血管周围炎是一最新发现的病理特征病型。血管扩张剂和小剂量激素治疗有肯定疗效。有报道,病理证实腓肠肌皮内传入性A&和C小神经纤维变性,这些冷热传入性损伤,提示选择性止痛治疗有效。药物治疗多巴胺类药物是原发性不宁腿综合症的首选治疗。实验证实左旋多巴、培高利特、普拉克索等能显著缓解不宁腿综合症症状(90%～100%),减少PLMS(70%～100%)。特别是普拉克索等多巴胺激动剂,其副作用少且短期服用后明显减少PLM,并能适当的改善客观和主观睡眠质量。长时间服用后能改善睡眠质量,减少抑郁,提高生活质量,使其应用日趋广泛。值得一提的是多巴胺类药物的突然停用会产生戒断症状。另外,抗癫痫药、苯二氮类、阿片类药物对改善不宁腿综合症患者的感觉运动症状、睡眠质量等也起到一定的作用。铁剂的补充补铁后能明显改善一些不宁腿综合症患者症状,铁剂可有效缓解血清铁蛋白低于18ng/L的不宁腿综合症患者症状,部分患者症状消失。高剂量静脉铁(1g)可使多数不宁腿综合症患者病情完全缓解,即使治疗前铁状态正常,疗效亦可持续半年。透析疗法对于维持血液透析中的不宁腿综合症患者,应做到充分透析,使血液中的中、小分子毒素得到有效清除,主张尽早透析,当肌酐清除率至10mL/min时,就开始透析,以免尿毒症毒素蓄积,尤其是中分子物质、PTH等中大分子体内滞留,导致神经纤维变性及发生脱髓鞘改变,使神经病变严重,难以恢复,影响神经传导速度。腹膜透析对清除中大分子毒素较常规血液透析好,神经系统病变较轻。近来报道使用人工合成膜高通量透析器可增加中大分子物质的清除,神经系统的病变大为减轻。另外,对于长期透析的患者应注意纠正营养不良及补充相应的酮酸、维生素及微量元素,积极纠正电解质紊乱、水钠潴留、酸中毒。尽量减少铁的丢失,使用EPO和铁剂使Hb维持在100～120g/L,红细胞压积33%～38%,减少不宁腿综合症的发生。尽量避免使用肾中毒的药物,或经肾代谢的药物,避免因药物中毒使神经系统损害。血液灌流联合血液透析两者联合应用,能有效吸附尿毒症产生的大、中分子毒素,减少神经毒性物质在体内的潴留,减轻神经毒性作用,并且保证了小分子毒素的清除和血液净化的稳定性,两者取长补短,互补互利。药物联合强化透析治疗前面已叙述透析中的不宁腿综合征与尿毒症毒性物质蓄积,B22MG增多有关,与前者的关系更大,改用血液透析加灌流可明显减轻敏感性、睡眠障碍、皮肤瘙痒等症状。在临床上除用多巴胺药物,盐酸普拉克索,罗匹尼洛等控制症状外,还可以缩短透析周期,延长透析时间,监测血液中大分子的含量,尽可能清除毒素,对不宁腿综合症症状的缓解也起到一定作用。不宁腿综合症的治疗包括药物治疗和非药物治疗,应针对不同的情况进行个体化的治疗,不宁腿综合症的主要治疗是对症治疗,近年来的研究表明,多巴胺能药物治疗可以达到最大疗效,被公认为一线药物,代表性的药物主要有左旋多巴类药物,其他可选用的药物还有卡马西平、可乐定、溴隐亭、美多巴和氯硝安定,由于不良反应较多,临床有一定的局限性。左旋多巴是很早发现能有效治疗不宁腿综合症的药物,左旋多巴制剂起效较快,由于其半衰期短而可能出现清晨症状反弹,因此长期应用会导致反跳或症状加重,美多巴的应用减小了上述不良反应的发生。