不明原因血小板降低1例的报告

不明原因血小板降低1例的报告支文宇，张雅芳，荣扬，黄敏，郭春伶，赵强元（海军总医院检验科，北京）［关键词］血小板降低；原发性免疫性血小板减少症1临床资料患儿，男，5个月龄，门诊健康查体，血常规检查：血小板39×10^9/L↓，中性粒细胞绝对值0.52×10^9/L↓，以血小板降低原因待查于2014年10月29日收治入院。家长叙述患儿入院前有上感病史。体格检查：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压：85/55mmHg。患儿急性起病，发育正常，神志、精神可。面色红润，表情自然，自动体位。左手背、右下肢散在分布数个针尖大小出血点，压之不褪色，未见皮疹。其余查体均无阳性体征。无发热，无吐泻，无鼻出血，精神状态好，吃奶可，睡眠可，二便无异常。既往无肝炎、结核等慢性病史，无外伤、输血史、手术史。无麻疹、水痘、风疹及流行性腮腺炎等发热出疹性疾病史。否认头孢、青霉素、磺胺类等药物过敏史。无放射线接触史。无特殊服药史。患儿系第1胎第1产，足月顺产，无出生窒息缺氧抢救及黄疸病史。生长发育如同龄正常儿童。家族中无类似疾病、遗传代谢疾病史及传染病史。实验室检查：（1）自身抗体、血小板抗体均阴性。血清铁蛋白、维生素B12均正常范围。网织红细胞计数及百分比均正常范围。叶酸(发光法)58.00nmol/L↑，维生素B12326pmol/L、血清铁、血清总铁结合力、血清铁饱和度、血清铁蛋白均正常范围。外周血分类：有核细胞多，淋巴细胞比例高，部分胞浆偏兰。（2）柯萨奇病毒核酸定量1000Copies、人细小病毒B19核酸定量未检测到、乙型肝炎病毒核酸定量500IU/ml、丙型肝炎病毒核酸定量500IU/ml。2014-10-27门诊：EB病毒核酸定量1000copies；人巨细胞病毒核酸定量616copies。（3）骨髓象：增生活跃，粒：红=1.97:1；粒系：各阶段均有，部分细胞胞体偏大有核畸形；红系：以中晚幼红为主；淋巴细胞：比例高，约占47.5%（可见幼淋）；血小板易见（可见畸形血小板）；有浆细胞和网状细胞，退化细胞可见。诊治经过：首次入院后未进行特殊治疗，肢体部位出血点逐渐消退。监测血小板较前上升，波动于45～49×10^9/L左右，白细胞总数正常范围，粒细胞缺乏。临床诊断不明确。2014年11月20日二次入院给予丙球冲击治疗，治疗后血小板计数上升至122×10^9/L，但粒系未明显上升。随后出院，门诊随访，至今血小板未见降低。2讨论本病例中，患儿存在血小板减少的情况，周围血液中血小板数低于正常(采用血小板直接计数法时低于100*109/L)时称为血小板减少症。临床主要表现为皮肤、粘膜出血。血小板减低的原因很多，其发病机理可分为：①生成减少；②破坏增加；③分布异常；④丧失过多。血小板生成减少或障碍，骨髓片检查中会发现巨核细胞减少或生成障碍。血小板破坏消耗过多，骨髓片检查中多见巨核细胞正常或增多，可伴成熟障碍。血小板异常分布，主要由脾亢和低温导致。血小板丧失过多主要原由为出血和体外循环。从该患儿的病史分析，非分布异常和丧失过多导致血小板减少，骨髓象报告增生活跃，血小板易见，应是血小板破坏增加导致，系免疫性或非免疫性因素导致需要鉴别。患儿第一次住院未行特殊治疗，监测血小板较前上升，波动于45～49×10^9/L左右，但出院后血小板仍低，二次住院后给予丙球冲击治疗后，血小板计数上升至122×10^9/L，出院后随访，血小板未见降低。原发性免疫性血小板减少症（ITP）是一种以血小板减少和皮肤黏膜出血为特征的自身免疫性疾病，是由于抗血小板抗体引起网状内皮系统吞噬破坏血小板所致。其发病机制是：①体液免疫因素，包括血小板相关抗体(PAIg)及血小板糖蛋白特异性自身抗体。②细胞免疫因素，ITP病人T细胞亚群及其功能、HLA系统、细胞因子、NK细胞等方面均发现异常。③生物感染因素：幽门螺杆菌感染与ITP发病有密切联系。④雌激素。⑤遗传因素。中华医学会儿科学分会血液学组1998年6月修订的《ITP诊疗建议》认定，ITP的诊断标准为：①血小板计数100×109/L；②骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。成熟障碍主要表现为幼稚型和(或)成熟型无血小板释放的巨核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏，胞浆少；③有皮肤出血点、淤斑和(或)粘膜出血等临床表现；④脾脏无肿大；⑤具有以下五项中任何一项——糖皮质激素治疗有效；脾切除有效；血小板相关抗体(PAIg、PAC3)或特异性抗血小板抗体阳性；血小板寿命缩短；⑥排除其它可引起血小板减少疾病，如再生障碍性贫血(SS)、白血病、骨髓增生异常综合征(MDS)和其它免疫性疾病及药物性因素。急性型ITP多见于儿童，起病突然，大多在出血症状发作前1～3周有感染病史。常常起病急，可有畏寒、发热等前驱症状。通常在3周内可以好转，病程短的数日，长的可达半年。儿童发病率约1.9/10~6.4/10万，70%-80%的患儿能在6个月内自发缓解达到正常的血小板数目，25%-30%的患儿在6-12个月自发缓解。临床上认为病程超过半年仍不能恢复者，应考虑为慢性型。少数ITP在自然恢复后，因某些感染性疾病而诱使本病再发。本病的死亡率为1%，多数因颅内出血而死亡。慢性ITP起病隐匿，以中青年女性多见。ITP的出血一般表现为反复的皮肤黏膜出血。部分病人因偶然的血常规检查发现血小板减少，并无出血症状。出血可发生于任何部位，常表现为皮肤出血点紫癜、鼻及牙龈出血和月经过多，血尿和胃肠道出血次之；颅内出血较少见，但它是ITP最常见的致死原因。除非有明显的大量出血，一般不伴贫血，一般无脾肿大。ITP的一线治疗，对于初诊患者首选肾上腺糖皮质激素治疗，静脉丙种球蛋白，国外还有使用静脉抗Ｒh(D)免疫球蛋白进行治疗。但从检索的文献看，有关是否应用肾上腺糖皮质激素及应用剂量的选择尚有争议，但丙种球蛋白的治疗效果是明确的。结合本病例，患儿属于急性型ITP的易感人群，有上呼吸道感染的诱发因素，临床表现及实验室检查结果符合ITP的诊断标准的①、③、④、⑥条，骨髓象增生活跃，血小板易见，未报告骨髓巨核细胞数量及有无成熟障碍的情况，可能系表现不典型或描述不全。对照第⑤条诊断标准，本病例检测的血小板抗体为，丙球冲击治疗有效给了我们重要的提示，可以从特异性的治疗的效果来反推疾病的诊断：该患儿系原发性免疫性血小板减少症。本病例的患儿经丙球冲击后血小板虽升至正常，但仍需定期检测血小板。少数ITP在自然恢复后，因某些感染性疾病而诱使本病再发，故家长应加强对患儿的护理，减少感染，并定期门诊随访。参考文献：［1］张慧敏，朱海舟，刘清池.原发性免疫性血小板减少症的诊治进展［j］.河北医药，2014,36(23):3644［2］宋柳安.丙种球蛋白联合地塞米松治疗小儿特发性血小板减少性紫癜109例临床观察［j］.中国民族民间医药,2015,5(2):65［3］刘明伟，王飞.流式细胞术检测血小板相关抗体在特发性血小板减少性紫癜诊治中的意义［j］.现代医药卫生，2015,31(5):726［4］王清霞.大剂量人血丙种球蛋白在特发性血小板减少性紫癜治疗中的应用探析［j］..中国卫生标准管理CHSM20，2014,5(20):110①血常规检查：外周血血小板数目明显减少，急性型发作期血小板计数常20×109/L，甚至10×109/L；慢性期常为(30～80)×109/L，血小板体积增大，分布宽度增加。红细胞计数一般正常，如有贫血通常为正细胞性，并与血液丢失程度平行。白细胞计数与分类通常正常。②凝血检查：出血时间延长，血块退缩不良，束臂实验阳性见于ITP而凝血机制及纤溶机制检查正常。③骨髓检查：巨核细胞数目增多或正常;形态上表现为体积增大，可呈单核，胞浆量少，缺乏颗粒等成熟障碍改变。红系和粒系通常正常。④网织化血小板计数：网织化血小板计数是指在细胞质中残留RNA的幼稚血小板，ITP病人网织化血小板比例升高。⑤检测幽门螺旋杆菌对难治性ITP需做血清学、粪HP抗原或13C呼气实验以确定是否存在HP感染。⑥免疫学检查：绝大多数ITP的血小板相关抗体PAIgG、PAIgA、PAIgM均有不同程度的升高，但表现不甚相同。有较高的敏感性，但特异性较低。血小板膜蛋白特异性自身抗体GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb是慢性ITP中最常见的特异性血小板自身抗体，两种抗体出现的几率近似。检测ITP患者的敏感性为49%～61%，特异性为78%～92%，阳性预测值为80%～83%，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，但阴性结果尚不能排除ITP诊断。FCM检测血小板抗体能直接定量每个血小板表面特异的膜抗原绝对分子数，具有灵敏度高，重复性强，对严重血小板减少者亦能准确测定等优点。血小板生成素（TPO）测定在血小板性疾病的鉴别诊断中有重要意义，再生障碍性贫血及肿瘤患者化疗后，血中TPO水平异常升高，而骨髓增生良好的血小板减少性紫癜及骨髓增生异常综合征(MDS)患者TPO水平基本正常，提示不同原因所致血小板减少时，血浆TPO水平有很大差异。由此可见，血小板相关抗体特异性不高，而血小板膜蛋白特异性自身抗体特异性高，两者结合检测提高ITP实验室诊断的阳性率和可靠性，更有意义。