不稳定膀胱与逼尿肌亢进

不稳定膀胱及逼尿肌反射亢进研究进展(TheAdvancementinResearchofOveractiveBladder)第二军医大学长征医院泌尿外科任吉忠瞿创予关键词：不稳定，膀胱Keywords:unstablebladder,overactivebladder作者简介：任吉忠,男,.第二军医大学长征医院泌尿外科副教授,副主任医师,1987年毕业于第二军医大学，从事泌尿外科的基础与临床工作13年,内容提要：脑、脊髓、膀胱逼尿肌及粘膜、其传出及传入神经的异常均可导致不稳定膀胱。排尿中枢在脑桥，右半脑对排尿更重要。膀胱粘膜糖胺聚糖缺乏亦可致不稳定膀胱，其补充及磷酸二酯酶抑制剂的使用是新的治疗。ABSTRACTDysfunctionsoccurredinvariouslevel,suchasbrain,spinalcord,vesicaldetrusorandmucousmambrane,theirafferentandefferentnerve，areresponsibleforbladderoveractivity.Micturitioncenterliesinthepontine,andthecorticalandpontinecontrolareasarepredominantlyontherightside.Adefectiveglycosaminoglycans(GAG)layerisrelatedtobladderoveractivitytoo.ReplacementofGAGandadministrationofphosphodiesterasesinhibitorsaretwonewkindsoftherapyforbladderoveractivity.不稳定膀胱是膀胱功能亢进的一种，膀胱功能亢进症简称膀胱过动症，包括不稳定膀胱及低顺应性膀胱两种异常。在神经性膀胱，不稳定膀胱称为逼尿肌反射亢进，在非神经性膀胱则称为逼尿肌不稳定。（1，2）本文介绍神经性膀胱及非神经性膀胱的逼尿肌反射亢进及不稳定。一、膀胱尿道活动的神经控制(NEUROGENICCONTROLOFVESICAL-URETHRALACTIVITY)根据新的研究结果，排尿活动属人类情感运动的一种，情感运动中枢在视前区及中脑导水管区，主管排尿、性活动等，中脑导水管周围黑质接受经盆神经传入的膀胱副交感Aδ传入纤维的胀感刺激（牵张刺激），而排尿中枢位于脑桥，含两块独立的小区：一为排尿中枢（PMC，M区），一为贮尿中枢（PSC，L区），均与黑质有联系，而两者间无互相联系的神经通路。PMC在脑桥背外侧份被盖内侧处，PSC在PMC腹外侧份。PET（正电子发射计算机断层扫描术）显示人在排尿时M区活性增加，而突然中止排尿即贮尿时L区活性增加。M区电刺激导致膀胱压升高、尿道压降低及外括约肌松弛，双侧M区病变导致尿潴留、膀胱压下降、膀胱容量增加。L区电刺激导致盆底肌紧张度增加、尿道压增高、排尿中止，而该区病变导致尿失禁。M区发出神经纤维到骶髓排尿中枢，而L区发出神经纤维到阴部神经核，此两处分别有盆神经及阴部神经到膀胱逼尿肌及尿道外括约肌。排尿活动时逼尿肌外括约肌协调在骶髓S2～4水平实现，M区来的纤维除与逼尿肌核形成突触外，尚与γ氨基羟丁酸能的中间神经元形成突触，后者发出抑制性冲动到阴部神经核，经阴部神经令外括约肌松弛。〔3〕右半脑对情感运动、排尿活动的控制极为重要。大脑皮质对排尿活动的功能区定位：PET显示排尿时右中央前回背外侧活性增加，而抑制排尿时右前扣带回活性下降，此处病变导致逼尿肌不稳定或反射亢进，中央前回、前扣带回与下丘脑、脑桥如何连接尚不清。主动性排尿活动：要使排尿速度加快，赖收缩腹肌，PET可见右中央前回上外侧活性增加，而要主动停止排尿时，赖收缩盆底肌，PET可见右中央前回上内侧活性增加。临床上有作者利用γ氨基羟丁酸（GABA）能的中间神经元改善截瘫病人的排尿困难，即在骶髓或鞘内注射Baclofen（拟GABA剂），旨在松弛外括约肌，但响应者不多。〔3〕二、膀胱粘膜钾离子及自主神经传入通路(URINARYPOTASSIUMandAUTONOMICNEUROAFFERENTPATHWAY)膀胱尿道的自主神经传入神经纤维有两种：A－γ纤维及C纤维，前者为有髓鞘副交感快传导纤维，沿盆神经传入，感受平滑肌静止膜电位变化或牵张刺激，上可达中脑，后者为无髓鞘自主神经慢传导纤维（副交感？交感？），沿盆神经或腹下神经传入，感受细胞外液K＋浓度变化，向上传导不超过脑桥。（1，4）膀胱粘膜上皮覆盖有致密分布的糖胺聚糖层，阻滞尿液与细胞外液间的滤过，即血尿屏障，确保尿液高钾及高渗透压，而细胞外液呈正常钾及渗透压；膀胱扩张时上皮通透性增加，细胞外液K＋恒定的正常维持取决于膀胱壁层螺旋血管的逆流倍增机制、膀胱血流量改变、尿路上皮细胞、C纤维释放的NO、P物质等递质诸因素。正常情况下，细胞外液K＋升高刺激C纤维，传入脊髓，产生尿急迫感，而当通透性增高、膀胱缺血时，K＋升高直接刺激逼尿肌，引起其膜静息电位变化，产生去极化，发生不稳定收缩。（4）因此膀胱感觉神经接受的刺激是两方面的：物理性的电位或牵张刺激，化学性刺激，前者主要由Aγ纤维感受，后者由C纤维及Aγ纤维感受，C纤维为主。此外，K＋升高对逼尿肌有直接作用。在病理情况下，如间质性膀胱炎及失调性排尿，均有糖胺聚糖缺乏及粘膜下层K＋升高，即血尿屏障缺陷，在后者除K＋刺激Aγ纤维，经脑桥L区，令外括约肌收缩外，尚直接刺激膀胱颈令内括约肌收缩，造成功能性梗阻。在前者，通透性增加、血尿屏障缺陷、K＋内流增加，膀胱粘膜缺血加重逆流倍增机制受损，不能维持K＋平衡，K＋升高刺激逼尿肌去极化，产生尿急迫感，发生不稳定收缩。缺氧对尿路上皮损害大于逼尿肌，间质性膀胱炎病人尿路上皮缺陷、血尿屏障障碍及相对缺血是其发病主要病理机制，易于合并失调性排尿，甚至导致肾功能衰竭。缺血加重通透性改变，血尿屏障障碍使膀胱尿K＋渗入粘膜下，而局部缺血使逆流倍增机制受影响，K＋不能吸收，对C纤维刺激加重，放大尿急迫感。对此种由血尿屏障障碍引起的尿急迫用抗胆碱能药物是无效的。（4）尿急迫或急迫性尿失禁有感觉性、运动性的两种类型，后者能测出逼尿肌不稳定收缩，而前者往往急迫症状很重，而只见膀胱容量小，逼尿肌不稳定收缩测不出，以外周感觉神经障碍来解释或许更为妥当。此症与膀胱感觉神经超敏是一致的。治疗上应针对传入神经用药。正常情况下，以生理盐水（0.15Mol/L）充盈膀胱可测出其壁血流速度增加，而以氯化钾溶液（0.15Mol/L）充盈膀胱，其壁血流速度增加较之更为明显，籍此维持细胞外液K+稳定。而在不稳定膀胱（间质性膀胱炎）病人，膀胱灌注时，无论用生理盐水还是氯化钾溶液其壁血流速度增加均不明显，且最大膀胱容量用氯化钾溶液者较用生理盐水者缩小15％以上。对以糖胺聚糖替代疗法治疗后有效病人复查膀胱测压结果，原有改变恢复。（4）现推荐用氯化钾溶液（0.15~0.20Mol/L,50ml/min）膀胱测压术诊断血尿屏障缺陷，如最大膀胱容量较对照值（生理盐水膀胱测压术）降低15％以上，则诊断成立。（4）三、不稳定膀胱的病因(AETIOLOGYOFOVERACTIVEBLADDER)1、脑桥上病变：脑桥上中枢神经如大脑皮质、间脑、小脑等对排尿反射主要起抑制作用，其病变导致抑制不足，易发生逼尿肌反射亢进，一般不伴有逼尿肌外括约肌协同失调，其发生率为75％～100％，在帕金森病，其发生率为25％。而在一些无脑卒中、脑外伤、脑肿瘤史的急迫性尿失禁老年男性，SPECT（单光子发散计算机断层扫描术）显示大脑皮质尤额叶血流灌注不足，其排尿开关机制失灵，易发生逼尿肌反射亢进，但其逼尿肌收缩力又有受损表现，膀胱排空不力，属于伴收缩力减退的逼尿肌反射亢进。如其前列腺增生不甚明显，出口梗阻分级不高，TURP对其效果可疑，应持慎重态度，按逼尿肌无力处理较为妥当。（5）2、脑桥－骶髓间病变：此处病变多表现为逼尿肌反射亢进＋逼尿肌外括约肌协同失调。脑桥反射中断后，神经系统功能重组，新的骶髓反射弧形成，由C纤维传入，骶髓副交感神经元为中心。多发性硬化、脊髓损伤病人逼尿肌反射亢进约占60％～70％。（5）3、周围神经病变：理论上糖尿病等引起的骶髓周围神经病变以逼尿肌无反射为主，但近来有报告亦可出现逼尿肌反射亢进，可能与其病灶多发性有关。电刺激、针灸传入神经可抑制脊髓损伤、多发性硬化之逼尿肌反射亢进，刺激部位为阴茎、胫后神经等。（5）4、肌肉因素：前列腺增生症之膀胱出口梗阻导致不稳定膀胱发生率达50％～80％。其具体途径：1〕、梗阻后膀胱压力升高，物理性刺激；2〕、逼尿肌形态学变化导致局部神经生长因子增加，神经元肥大，强化骶髓排尿反射；3〕、梗阻后膀胱逼尿肌产生去神经变化，对副交感神经递质乙酰胆碱超敏；4〕、合并盆底肌痉挛及失调性排尿，以抵制逼尿肌不稳定，结果适得其反，加重之；5〕、代谢学说：梗阻后逼尿肌细胞肥大，继而呈锥状缺氧，局部自由基及脂质过氧化物聚集后，细胞膜通透性增加，神经末梢及逼尿肌兴奋性增加，易于激动。（5）5、身心因素、行为障碍、心理性疾病：如排尿时借助腹肌用力、未排完就有意中止、反复经常憋尿、不定时排尿等均为不良卫生习惯，久之易打乱正常条件反射，造成失调性排尿。一旦形成，不易纠正。6、传入神经信号过强：如在膀胱血尿屏障缺陷性疾病，膀胱微环境改变，K＋增高，刺激C及Aγ神经纤维，刺激逼尿肌，产生感觉性尿急迫或运动性尿急迫。对此症治疗的误区是用抗胆碱能药物或行盆底肌训练。(4)1、脊上中枢病变：如脑外伤、脑卒中、不完全性或非创伤性SCI，如不合并BPH等病变，不易产生泌尿系合并症，如VUF、肾积水。出现神经性膀胱后，尿动力学主要改变是逼尿肌反射亢进及与外括约肌协调（DH+DESD[-]）。2、骶上脊髓病变：如SCI（完全性颈、胸髓损伤）、多发性硬化等，易发生逼尿肌功能亢进及DESD（DH+DESD[+]）、VUF等改变。一般说来，DESD诊断后5年内50%病人出现肾功能受损。3、骶腰髓病变、骶发育不良、马尾病变：出现逼尿肌无反射（DA）、低顺应性、外括约肌痉挛或去神经，逼尿肌及外括约肌可均受损伤，出口阻力增加，易损及上尿路。但亦可仅逼尿肌受损，而外括约肌完整，不致造成严重尿失禁。在骶髓阴部神经核低于逼尿肌核，SCI仅损及逼尿肌核，即可产生此种情况。此外，亦可尿动力学呈正常表现。匹兹堡大学医学院284例SCI尿动力学检查结果如下表：部位NDH+DESD[-]（%）DH+DESD[+]（%）DA（%）正常（%）C1043055150T87109000L613030400S3212126412—————————————————————————————————————骶髓排尿中枢损伤表现：肛门括约肌松弛、球海绵体肌反射消失、肛门括约肌EMG示纤颤、多项锐波等去神经表现。简称骶征。该院分析骶征阳性率与部位的关系，发现DA者易骶征阳性，DH者不易骶征阳性，对DA者应注意骶征检查。具体结果：颈SCI104例中，15%属DA，骶征阳性100%；胸SCI87例无DA，无骶征阳性者；腰SCI61例中，40%属DA，骶征阳性85%，60%属DH，骶征阳性仅占20%；骶SCI32例中，64%属DA，骶征阳性85%。全部SCI病例中，低顺应性者54例，80%属DA，骶征阳性76%，20%属DH，在以后5年内陆续表现骶征阳性。此发现提示低顺应性与骶征阳性相关密切。四、不稳定膀胱的治疗(ATREATMENTALGORITHMFOROVERACTIVEBLADDER)1、一般处理：写排尿日记，行膀胱训练，感觉性尿急迫症状明显者适当延迟排尿，精神科心理及性心理咨询，纠正行为异常。2、盆底肌训练、生物反馈治疗：此法治疗适应证已拓宽，适用于压力性尿失禁、不稳定膀胱、失调性排尿、盆底肌功能亢进等症。经过检查可将盆底肌功能状态分为三种：无主动控制力；有主动控制力而松紧乏力；有主动控制力且松紧正常。对第一种用生物反馈及电刺激治疗，对