与骨科有关的神经系统检查

与骨科有关的神经系统检查一、感觉系统1、浅感觉包括皮肤和粘膜的触觉、痛觉及温度觉。（1）触觉：被检者闭目，检查者以棉絮轻轻触及皮肤，观察触觉有无异常、减退、消失，对异常区域做出标记。（2）痛觉：检查者用大头针的针尖轻刺被检查者的皮肤，观察有无痛感及疼痛程度。注意检查时应自上而下，从一侧到另一侧，从无痛区移向正常区，不应遗留空白区。做好相应记录。（3）温度觉：分别用放有冷（5-10°C）、热（10-15°C）水的试管轻触被检查者的皮肤，观察其温度觉有无变化。2、深感觉位置觉：被检查者闭目，检查者将病人的末节指（趾）间关节被动背屈或掌（跖）屈，并询问其所在位置。3、其他（1）振动觉：将振动的音叉放在被检查者骨隆凸部位，询问有无震感。（2）实体觉：被检查者闭目，用手触摸、分辨物体大小和形状。（3）两点辨别觉：用两脚针刺圆规，张开两脚，同时刺激病人皮肤，让其辨别是一点还是两点。如不能分辨，逐渐加大圆规角度，直至能辨别为止，做出记录，并两侧对比。二、肌肉检查1、肌容积观察肌肉有无萎缩及肥大，测量肢体周径，判断肌肉营养状况。2、肌张力（1）肌张力增加：触摸被检查者肌肉时有坚实感，做被动检查时助力增加。1、痉挛性肌张力增加：在被动运动开始时阻力较大，终末时减弱，称为折刀现象，见于椎体束损害者。2、强直性肌张力增加：指一组拮抗肌的张力增加，做被动运动时伸肌和屈肌肌力同等增加，被称为铅管样强直，见于椎体外系损害者。如在强直性肌张力增加的基础上伴有震颤，被动运动时出现齿轮顿挫样感觉，称齿轮样强直。（2）肌张力减弱：触诊肌肉松弛，被动运动时肌张力减低，表现为关节过伸，见于周围神经病变、脊髓灰质前角病变。3、肌力指肌肉收缩的力量。（1）肌力评级标准：分为以下6级。0级：肌力完全消失，无活动。1级：肌肉能收缩，关节无活动。2级：肌肉能收缩，关节稍能活动，但是不能对抗肢体重力。3级：能对抗肢体重力使关节活动，但不能对抗外来阻力。4级：能对抗外来阻力使关节活动，但不完全。5级：肌力正常。（2）肌力检查：在关节主动运动时主动运动时施加阻力与所测肌肉对抗，测量其肌力，并进行双侧对比。三、反射反射是神经活动的基本形式。完成每个反射必须依靠反射弧，包括感受器、传入神经、反射中枢、传出神经和效应器。1、浅反射致刺激体表感受器（如皮肤、粘膜等）引起的反射。浅反射消失或减弱表示反射弧中断或抑制。（1）腹壁反射：被检查者仰卧，放松腹部肌肉，检查者以钝器分别划其腹壁两侧上、中、下部，观察是否引起该肌收缩。上腹壁反射为T1-T8，中腹壁反射为T9-T10，下腹壁反射为T11-T12。（2）提睾反射（L1-L2）:检查者以钝器划被检查者大腿内侧皮肤，可引起提睾肌收缩，睾丸上提。（3）肛门反射（S2-S3）：检查者以钝器划被检查者肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌收缩。2、深反射指刺激肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感受器而引起的反射。深反射消失或减弱表示反射弧中断或抑制。深反射亢进通常是由上运动神经元病变所致。（1）肱二头肌肌腱反射（C6）：被检查者前臂置于旋前半屈曲位，检查者将拇指放在其肱二头肌肌腱部位，以叩诊槌敲击检查者拇指，可引起肘关节屈曲活动。（2）肱三头肌肌腱反射（C7）：被检查者前臂置于旋前半屈曲位，检查者用手托住其前臂，轻轻叩击肱三头肌肌腱，可引起伸肘动作。（3）桡骨膜反射（C7-C8）:被检查者屈肘，前臂旋前，检查者用叩诊槌叩击桡骨茎突，可引起前臂的屈曲和外旋动作。（4）尺骨膜反射（C8-T1）：被检查者屈肘，前臂旋前，检查者用叩诊槌叩击其尺骨茎突，可引起前臂旋前。（5）膝腱反射（L2-L4）：被检查者平卧，双膝半屈曲位，检查者以手托住其腘窝，嘱被检查者肌肉放松，用叩诊槌叩击其髌韧带，可引起伸膝动作。（6）跟腱反射（S1）：被检者仰卧，膝部半屈曲位，小腿外旋，检查者握住其前半足，使其踝轻度背屈，轻扣肌腱，可引起踝跖屈。3、逆转反射又称倒错反射，是指肌腱反射消失而其拮抗剂或邻近肌腱反射出现亢进的特殊现象。它是因刺激部位的深感觉传导在脊髓前角细胞发生扩散作用而引起的拮抗肌反射性收缩。其对于颈膨大和腰骶膨大的病变定位有重要意义。4、病理反射当中枢神经系统损害，主要是椎体束受损时，对脊髓的抑制作用丧失而出现的异常反射。常见的病理反射有以下几种。（1）Hoffmann征：为上肢的椎体束征。医师用左手托住病人一侧腕部，医师用右手示、中两指夹住病人中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，以拇指迅速向下弹刮病人中指甲，正常时无反应。如引起其余四指轻度掌屈反应，即为阳性。在部分正常人可出现双侧对称性阳性，并无诊断意义。（2）Babinski征：为下肢的椎体束征。病人仰卧，下肢伸直放松，医师一手握住病人踝部，一手持棉签柄，自足底跟部沿足外侧缘，由后向前至小趾根部并转向内侧，正常足趾呈屈位（为阴性）。如出现拇趾背伸，其余四趾呈扇形外展，即为阳性。无反应为中性，如一侧阴性，另一侧为中性仍有临床意义。（3）Oppenheim征：以拇指、示指沿病人胫骨前缘自上而下推压，出现与Babinski征相同的体征为阳性。（4）髌阵挛与踝阵挛：当深反射高度亢进，如突然强有力牵引肌腱可引起肌肉的节奏性收缩为阵挛。临床常见有髌阵挛和踝阵挛，其临床意义同反射亢进。、1、髌阵挛：病人仰卧，下肢伸直，医师用拇指与示指按握髌骨上缘，用力向两端快速连续推动数次后维持一定得推力，如出现股四头肌节律性收缩，髌骨呈上下持续性运动即为阳性。2、踝阵挛：病人仰卧，髋及膝关节处于屈曲位，医师一手托住下肢，另一手持其足掌前端，突然用力使踝关节背屈并保持一定推力，踝关节出现节律性屈伸运动即为阳性。四、自主神经检查1、皮肤、毛发、指甲的营养状态自主神经受损区的皮肤失去正常的光泽，粗糙，毛发脱落；指甲失去光泽，易裂，变形。2、皮肤划痕试验钝针快划皮肤，几秒钟后出现白色条纹，持续1-5min，见于交感神经兴奋性增高者。钝针深压慢划，几秒钟后出现红色条纹，持续8-30min，一般属于正常现象。3、排尿障碍见于横贯性脊髓损伤，应检查有无尿潴留或尿失禁，是否已形成自主性膀胱，反射性膀胱。五、电生理检查1、肌电图肌电图（electromyography,EMG）是应用电子学仪器记录肌肉静止或收缩是的电活动，以及应用点刺激检查神经、肌肉兴奋及传导功能的方法。实际使用的肌电图描记方法有2种，一种是表面导出法，及把电极帖附在皮肤上导出电位的方法；另一种方法是针电极法，即把针电极刺入肌肉导出局部电位的方法。用后一种方法能分别记录肌肉每次的动作电位，而根据从没秒数次到20-30次的肌肉动作电位情况，发现频率的异常。平常所用的针电极称为同心电极，它是把细针状电极穿过注射针的中心，两者绝缘固定制成的。通过测定动作单位的时限、波幅，安静情况下有无自发的点活动，以及肌肉大力收缩的波形及波幅，可区别神经源性损害和肌源性损害，诊断脊髓前角急、慢性损害（如脊髓前灰质炎、运动神经元疾病），神经根及周围神经病变（如确定神经损害的部位、程度、范围和预后）。另外，对神经卡压性病变、神经炎、遗传代谢障碍神经病和各种肌肉病也有诊断价值。此外，肌电图还用于在各种疾病的治疗过程中追踪疾病的恢复过程及疗效。2、躯体感觉诱发电位躯体感觉诱发电位（SEP），是刺激并记录感觉神经通路的电变化，用以评价和分析神经功能状态、神经损伤程度和部位及治疗效果。临床上多用皮质诱发电位（CEP）来观察神经功能，主要用于以下方面。（1）脊髓损伤：椎间盘突出或椎管狭窄等病变，常压迫神经根及脊髓，造成不同程度的肌肉及感觉障碍。CEP常用来判断神经损伤或恢复程度。（2）周围神经损伤：根据损伤部位及性质，CEP有不同改变。如臂丛神经牵拉伤会出现异常CEP，神经完全断裂则没有电信号传导。