专科个案护理

1广东省护理学会ICU专科护士培训班ICU个案研究罗伊适应模式在护理蛛网膜下腔出血患者中的应用杜丽文梅州市人民医院实习医院：广东省人民医院危重症三区实习时间：2014年12月至2015年1月指导老师：谢银均2目录前言P3临床资料P3疾病介绍P4罗伊适应模式（RAM）简介P9本个案选择罗伊适应模式(RAM)的原因P12罗伊适应模式的应用P12在ICU应用罗伊模式的优点和局限性P17总结及建议P18参考文献P183一、前言蛛网膜下腔出血是指是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，引起相应临床症状中的一种脑卒中现象；是最常见的脑血管病之一，多见于老年群体；老年人蛛网膜下腔出血的部位和脑组织损害的程度不同，严重威胁老年群体的生命安全，需给予高度重视。因此选择该类病例进行个案护理，能较全面的学习和巩固该类疾病的相关知识，对今后的临床工作有较大的指导意义。在本个案中，我会使用Roy适应模式对一例蛛网膜下腔出血患者进行护理。二、临床资料现病史患者，男性，67岁，因走路不慎跌倒，头部着地，于14/12/20就诊于我院急诊科，头颅CT示：蛛网膜下腔出血，在急诊科予相关处理后自行回家，后病情加重，神志昏迷，于14/12/22,11:40入住ICU。患者转入ICU时，双侧瞳孔4/4mm，对光反应消失，GCS：E1V1M4，T:36.9℃、HR：105次/分、R：26次/分、BP：172/82mmHg、SpO2：98%伴呼吸困难，即予无创呼吸机辅助呼吸。遵医嘱予脱水、降低颅内压、营养神经细胞、抗炎等对症治疗。转入ICU当晚22:40分，患者GCS：5分，T:37.7℃、HR：123次/分、R：28次/分、BP：144/82mmHg、SpO2：90%，ABG指示PH:7.39，PaO2:62.7mmHg,伴呼吸促，即行气管插管接呼吸机辅助呼,呼吸机为A/C模式，VT:401ml，f26次/分，FiO2:0.5,PEEP:7cmH2O。尿少、心率快伴心房颤动、WBC升高，遵医嘱予速尿、胺碘酮、特治星等对症治疗。转入ICU第三天，患者瞳孔3.5/3.5mm，对光反应消失，GCS：6分，T:37.2℃，HR：104次/分，R：16次/分，BP:145/98mmHg,SpO2:100%；呼吸机为SPONT模式，VT：412ml，f：18次/分，FiO2:0.45,PEEP:6cmH2O。复查头颅CT提示：蛛网膜下腔出血，出血量较前减少。既往史既往有高血压，风湿性心脏病，主动脉瓣、二尖瓣换瓣术，房颤，长期服用华法林，发病前两天发现脑出血后停药，慢性肾功能不全，否认有其它传染病史、药物过敏史。4个人史无烟酒嗜好，生于重庆，未到过疫区，现为退休人员，与子女一起生活，家庭关系和睦。三、疾病介绍疾病概述脑内的血管破裂出血后血液流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血的原因：（1）颅内动脉瘤，40～60岁好发。（2）动静脉血管畸形，20～30岁好发。此外还有高血压动脉硬化、血液病、烟雾病、脑外伤等次要原因。有约1/10的病人原因不明。诱发因素有高血压、排便用力、咳嗽、抬举重物、情绪激动等等。蛛网膜下腔出血常突然发生，不分昼夜。蛛网膜下腔出血病人经及时抢救治疗基本上可完全恢复健康，不遗留任何后遗症。症状体征1．出血症状发病前多数病人有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。发病突然，剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可出现精神症状，如烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识障碍多见，严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。20％出血后有抽搐发作。有的还可出现眩晕、项背痛或下肢疼痛。脑膜刺激征明显，常在蛛网膜下腔出血后1-2天内出现。多数病人出血后经对症治疗，病情逐渐稳定，意识情况和生命体征好转，脑膜刺激症状减轻。颅内动脉瘤在首次破裂出血后，如未及时适当治疗，部分病人可能会再次或三次出现再出血者约占本病的1/3。2．脑神经损害以一侧动眼神经麻痹常见，占6％-20％，提示存在同侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。3．偏瘫在出血前后出现偏瘫和轻偏瘫者约占20％。由于病变或出血累及运动区皮质和其传导束所致。4．视力视野障碍蛛网膜下腔出血可沿视神经鞘延伸，眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血，发病后1小时内即可出现，这是诊断蛛网膜下腔出血的有力证据。出血量5过大时，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍。10％～20％可见视乳头水肿。当视交叉、视束或视放射受累时产生双颞偏盲或同向偏盲。5．约1％的颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤可出现颅内杂音。部分蛛网膜下腔出血发病后数日可有低热。疾病病因自发性蛛网膜下腔出血常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70％，前者较后者多见。其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症（烟雾病）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症，但均属少见。临床表现蛛网膜下腔出血是脑卒中引起猝死的最常见原因，许多病人死于就医途中入院前病死率在3%～26%。死亡原因有脑室内出血、肺水肿以及椎-基动脉系统动脉瘤破裂等。即使送至医院部分病人在明确诊断并得到专科治疗以前死亡。1985年的文献报道，动脉瘤破裂后只有35%的病人在出现蛛网膜下腔出血症状和体征后48h内得到神经外科相应治疗。1.诱发因素约有1/3的动脉瘤破裂发生于剧烈运动中如：举重、情绪激动、咳嗽、屏便、房事等。如前所述，吸烟、饮酒也是蛛网膜下腔出血的危险因素。2.先兆单侧眼眶或球后痛伴动眼神经麻痹是常见的先兆，头痛频率、持续时间或强度改变往往也是动脉瘤破裂先兆，见于20%病人，有时伴恶心、呕吐和头晕症状但脑膜刺激症和畏光症少见通常由少量蛛网膜下腔渗血引起，也可因血液破入动脉瘤夹层瘤壁急性扩张或缺血。发生于真正蛛网膜下腔出血前2h～8周内。3.典型表现多骤发或急起，主要有下列症状和体征：（1）头痛：见于80%～95%病人，突发，呈劈裂般剧痛，遍及全头或前额、枕部，再延及颈、肩腰背和下肢等Willis环前部动脉瘤破裂引起的头痛可局限在同侧额部和眼眶。屈颈、活动头部和Valsalva试验以及声响和光线等均可加重疼痛，安静卧床可减轻疼痛头痛发作前常有诱因：剧烈运动、屏气动作或性生活，约占发病人数的20%。（2）恶心呕吐、面色苍白出冷汗。约3/4的病人在发病后出现头痛、恶心和呕吐。（3）意识障碍：见于半数以上病人，可有短暂意识模糊至昏迷。17%的病人在就诊时已处于昏迷状态。少数患者可无意识改变，但有畏光、淡漠、怕响声和振动等表现。6（4）精神症状：表现为谵妄、木僵、定向障碍、虚构和痴呆等。（5）癫痫：见于20%的病人。（6）体征：①脑膜刺激症约1/4的病人可有颈痛和颈项强直在发病数小时至6天出现，但以1～2天最多见。Kernig征较颈项强直多见。②单侧或双侧锥体束症。③眼底出血：表现为玻璃体膜下片状出血，多见于前交通动脉瘤破裂，因ICP增高和血块压迫视神经鞘，引起视网膜中央静脉出血此征有特殊意义，因为在脑脊液恢复正常后它仍存在，是诊断蛛网膜下腔出血重要依据之一视盘水肿少见，一旦出现则提示颅内占位病变由于眼内出血，病人视力常下降。④局灶体征，通常缺少，可有一侧动眼神经麻痹，单瘫或偏瘫、失语感觉障碍、视野缺损等。它们或提示原发病和部位或由于血肿、脑血管痉挛所致。病理生理蛛网膜下腔出血（SAH）是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔所致。诊断检查1．头部CT诊断急性SAH准确串几近100％，显示脑沟与脑池密度增高。颈内动脉瘤破裂出血以大脑外侧裂最多。大脑中动脉瘤破裂血液积聚患侧外侧裂，也可流向环池、纵裂池。基底动脉瘤破裂后，血液主要聚积于脚间池与环池附近。出血后第一周内CT显示最清晰，1～2周后出血则逐渐吸收。另外，CT可见脑(室)内血肿，脑积水，脑梗死和脑水肿。加强CT还可显示脑血管畸形和直径大于1.0cm的动脉瘤。2．头部MRI发病后一周内的急性SAH在MRI很难查出。磁共振血管造影(MRA)是非创伤性的脑血管成像方法，对头颈及颅内血管性疾病可作为诊断的筛选手段。3．脑血管造影是确定SAH病因必须的重要手段，对SAH病人应视为常规检查。尽早的脑血管造影检查，能及时明确动脉瘤大小、部位、单发或多发，有无血管痉挛；动静脉畸形的供应动脉和引流静脉，以及侧支循环情况。对怀疑脊髓动静脉畸形者还应行脊髓动脉造影。数字减影血管造影(DSA)对脑血管病有较高的诊断价值。4．腰椎穿刺对CT已确诊的SAH不再需要作腰穿检查；因为伴有颅内压增高的SAH，腰穿可能诱发脑疝。如为动脉瘤破裂造成的SAH，腰穿有导致动脉瘤再次破裂出血的危险。治疗方案71．一般治疗出直急性期，病人应绝对卧床休息，可应用止血剂。头痛剧烈者可给止痛、镇静剂，并应保持大便通畅。当伴颅内压增高时，应用甘露醇溶液脱水治疗。2．尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除等。用药药理及适应症药物名称药理作用适应症甘露醇甘露醇是一种六无醇，是以海带为原料，经浸取、蒸发、脱盐等工艺提纯生产的。醇是烃分子上的氢原子被羟基（-OH）取代后的衍生物。甘露醇是醇的一种，是重要的脱水剂，在医药方面具有重要的用途，用20%的甘露醇溶液进行静脉注射可产生利尿作用，可用于治疗脑水肿，颅内压增高和其它各种水肿，亦可用于治疗青光眼，以降低眼内压（1）组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。（2）降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。（3）渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死哌拉西林/他唑巴坦（特治星）哌拉西林/他唑巴坦为哌拉西林钠与β-内酰胺酶抑制剂他佐巴坦钠组成的复方广谱抗生素。哌拉西林为半合成的广谱青霉素，属酰脲类青霉素。其抗菌作用机制与青霉素相似，通过与细菌主要青霉素结合蛋白(PBPs)结合，干扰细菌细胞壁的合成而起抗菌作用。其特点是广谱，但不耐青霉素酶。他佐巴坦又名三氮甲基青霉烷砜，是一种青霉素酸砜，为β-内酰胺酶的抑制剂。它自身几乎没有抗菌活性，但具有强效广谱抑适用于治疗敏感菌所致的急慢性呼吸道感染、泌尿及生殖系统感染、胆道感染、皮肤及软组织感染、败血症等。8酶作用。胺碘酮为广谱抗心律失常药。可延长心房肌、心室肌及传导系统的动作电位时程和有效不应期，降低窦房结自律性，有利于消除折返激动。抑制心房及心室传导纤维的快速钠离子内流，减慢传导速度，并可抑制房室旁路传导。提高心室致颤阈值，减少心室颤动发作。另外还有扩张冠状动脉、降低心肌作功减少心肌耗氧量的作用。临床用于室性心动过速和室上性心动过速、期前收缩、阵发性心房扑动。醒脑静由麝香、郁金等中药经科学提取精制而成的一种新型中药制剂，具有苏醒解热、行气活血等功效，实验研究表明对外伤、脑卒中以及酒精中毒等多种原因引起的意识障碍有可靠的疗效。用于颅脑外伤引起的脑积水、颅内高压综合征、昏迷等；脑血管疾病，包括急性脑出血、脑血栓以及恢复期的治疗；中枢神经系统感染以及新生儿脑缺氧所致的意识障碍的对症治疗；各种病因所致高热的对症治疗。疾病预防避免情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。用药安全1、多发生于45－65岁；2、自发性蛛网膜下腔出血的背后往往隐藏着致命的病因，必须及时、准确地进行诊断和有效治疗；3、控制再出血，防控脑血管痉挛、脑积水等并发症能够大大降低病死率和致残率，提高病人的生存质量；94、绝对卧床休息，时间一般不少于1个月，并要注意控制情绪，避免精神激动和用力排便，尽量减少探视和谈话。预后影响自发性蛛网膜下腔出血预后的因素很多病因、血管痉挛和治疗方法为主要因素。病因不同差异较大。脑动、静脉畸形引起的蛛网膜下腔出血预后最佳，而血液系统疾病引起的蛛网膜下腔出血效果最差。动脉瘤破裂的死亡率在55%左右。动脉瘤破裂未经手术夹闭，可再次发生出血。最常发生于第1次蛛网膜下腔出血后4～10天每天发生率为1%～4%。前交通动脉瘤再出血的概率最大第2次出血的病死率为30%～60%，第3次出血者几乎是1