中医中药治疗急性病毒性肝炎的检漏拾患

中医中药治疗急性病毒性肝炎的检漏拾遗附54例甲肝的病例报告一、概述：急性病毒性肝炎，是指由肝炎病毒所引起的一种以肝脏损害为主的全身性急性传染病。病理学上的急性肝细胞坏死和炎症反应为特点。一般以乏力精神不振，肝区疼痛，食欲减退，恶心欲呕，厌油腻，肝肿大及肝功能异常为主要临床表现。部分患者出现黄疸、发热。诊治及时，调护得当，病情大多能顺利恢复，少数迁成慢性，极少数成重症经过。其它病毒如：腺病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、巨Ｂ病毒、科萨奇病Ｂ群、风疹病毒等也可引起肝内炎症，但各有独特的临床表现，但不包括在本次讨论之内。中医学认为本病属于“黃疸”、“胁痛”、“疫毒”、“郁症”等范畴。多由脾胃素虚，或因饮食不慎，久食不洁，以致脾胃运化失常。湿浊内生，或情志失调，劳伤过度，复感疫毒时邪而发病。急性发病以实证为主，病机主要为邪毒、湿热蕴结、气滞血瘀。由于湿热的程度及邪毒入侵气血之深浅的不同，故而出现黃疸与无黃疸的不同类型急性期，黃疸，常为阳黄，此时邪气盛而正气未伤。疫毒入侵与湿邪互结，湿从热化，熏蒸肝胆，致肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，下流膀胱，使面目小便俱黄，黄色鲜明。若湿热较轻，侵犯脾胃，以气滞为主，胆汁尚能循常道而泄利，可不出现黄疸，而常以胁痛为主，因情志失调，肝气郁结，或气郁日久，气滞血瘀，或血停积，或脾失健运，湿热内郁，疏导不利，均可导致胁痛。总之，劳倦、情志、饮食、感受外邪是本病的诱因，肝、脾、肾三脏是发病的内因。疫毒、湿热之邪是发病的关键。临床依据流行病学，临床症状，体征，肝功能试验，病原学和血清学检查，一般都可以作出诊断，结合病人具体情况及动态变化进行综合分析，可进行合理的、有效的治疗。二、急性病毒性肝炎的治疗特点；慨括起来为：三辨、三要、三原则、两重视四个要点。（—）三辨首辨湿热之轻重。湿热之证是：纳呆、恶心、呕吐、厌油腻、发热心烦、尿黄短少。若湿重于热将是头身困重，腹胀便溏；苔白腻；脉沉滑。当以利湿为主，兼以清热，可用茵陈五苓散加减。（茵陈、猪苓、茯苓、白术、桔枝、木通。）若热重于湿，兼见口渴、烦躁、苔黄腻、脉玄数，当以清热为主。兼以利湿，可用茵陈蒿汤加减。若湿热并重；当以清热利湿，兼以解泻火，用茵陈栀子银花汤加减。二辨在气、在血：急性病毒性肝炎“有黄湿热较重，无黄湿热较轻，”有黄是湿热入于血分，瘀阻血脉；薀毒生病，瘀阻血络；薰蒸肌肤而发黄疸，故在治疗上清利宜重，偏于治血。无黄是湿热入于气分，胆汁尚能循常道而泄利，故不当现黄疸。在治疗上清利宜清，偏于治气。实际上气与血相互关联。难于截然分开，无黄只是偏于气分，并非完全不入血，故仍稍佐治血。临床上可见到开始无黄，由于治疗不及时；正气虚衰；正不抗邪；或复感外邪，湿热久薀而入血。瘀阻血分；仍可出现黄疸，相反，如果治疗及时，正气渐复、正盛邪却。湿热由血透气病情减轻，疾病自愈。三辨三焦部位：湿热侵入三焦，一般以偏于中上二焦、中下二焦和弥漫三焦为多见。湿热偏于中上焦主要是看舌苔，如苔白、黄或腻，湿以恶心、厌油腻、纳呆、身重乏力为多见。其治疗以芳香化浊为主。药选霍香、佩兰、银花、杏仁、橘红等。湿热偏于中下二焦主要看大便、小便、如尿黄短少。大便糟结。随证选用茵陈蒿汤化裁：若湿热下注膀胱，证见尿黄者，尿频，少腹急痛，尿道灼痛，可用八正散化裁。若湿热下注大肠，证见，腹痛，泄痢，里急后重，肛门灼热，用白头翁汤或葛根岑连汤化裁，若湿热弥漫三焦，则为病情危重之象。（二）三要1、治黄要治血，血行黄易却，黄疸主要是湿热于血分，瘤在百脉，百脉即周身血脉，肝为芷血之芷与胆互为表里。所谓瘀热发黄、瘀血发黄、都说明黄疸是是血分受病，主要是湿热瘀阻血脉，所以治疗也从治血入手，即在清热袪湿的基础上加用活血药，活血又可以为凉血活血、养血活血、溫通血脉。凉血活血旨在清血中瘀热、凉血而不滞邪、使之血脉通达，湿热得除、热邪得清、瘀结得散、常用的药物有：生地、丹皮、赤芍、白茅根、小荆、藕节等。养血活血的药物必须是养血不助热；活血而袪瘀滞，常用的药物有：丹参、白芍、当归、益母草、泽兰、红花、郁金等。用以治疗热邪灼伤阴血，血热血虚兼见者。温通血脉，袪除寒湿，常用的药物是有附子、桂枝等。并特别指出运用活血药有四大优点，即加快黄疸的消退，有利于肿大肝脾的软缩，有助于肝功能的恢复，缓解肝脾的疼痛。2、治黄要解毒，毒解黄而除：当湿热久羁蕴而成毒或兼感疫毒之时，毒助热势，热助毒威，必须加用毒之品。尤对现代医学的急性炎性病变和转氨酶过高者效果显著。若不加用解毒的药物，则湿热难以化散，黄疸不易消退，临床上根据辨证，运用化湿解毒，药如：薄荷、野菊、藿香、佩兰、黄芩、黄连等。凉血解毒，药如：银花、蒲公英、草河车、板兰根、土茯苓、白茅根、青黛、石见穿等。通下解毒，药如：大黄、黄柏、败酱草、白头翁、秦皮。利湿解毒，药如：金钱草、车前子草、木通、扁蓄、瞿麦等。同时配以芳香化湿的药物，如：藿香、杏仁、橘红，以开上中二焦之源，使下焦易于通利。酸敛解毒，主要用于黄疸后期，正气耗伤，病邪散漫不羁，必须在清热袪湿或温化湿滞的基础上，佐用一些酸敛解药物，常用五倍子、乌梅、五味子等。3、治黄要化痰，痰化黄易散：湿热可以生痰，痰阻血阻血络，湿热瘀阻，黄疸能固难化，使用化痰散结，袪除胶结凝滞的湿热，痰滞得通，可使黄疸易于消退。化痰法多与行气法、活血、化痰诸法配合使用。常用的药物有：杏仁、橘红、莱菔子、瓜蒌等。另外山楂消食化痰，草决明清肝热化痰。半夏燥湿化痰，焦白术健燥化痰。麦冬、川贝清热养阴化痰，海浮石清热化痰，郁金活血化痰，旋覆花清上中焦之顽疾。均为临证常用药其实化痰之法治疗黄疸，实为治本之策。（三）三原则：急性病毒性肝炎发病急、短，治疗的重点在于祛邪，在急性肝炎的辨治中，首先要正确处理祛邪与扶正的关系。1、邪实正不虚阶段，当以祛邪。s素问、评热病论说：“邪之所嗪，其气必虚。”可知平素体健正气旺盛的人。一般不会感邪患病。即使一时之虚，湿热之邪内侵而发病者，由于正气能拒邪于卫分活气分，而形成正盛邪实证型，在治疗上应以祛邪为主。若兼有表证时要在解表的基础上佐以退黄之法，使在表之邪迅速透达以免湿热缠绵入里，酿成大患。因人体正气未衰，故这用解表、利尿、通下、解毒、清热、活血、化痰等祛邪之法祛邪即是扶正。急性肝炎初期，体质尚强，正气可支，兼外邪而见表证者，重在清热解表，佐以化湿，使之在表之邪迅速透达，以免缠绵久羁。2、邪实正已虚阶段，要用攻补兼施之法。一般来讲正虚的原因有两种：一是素体虚弱，二是因病至虚，正虚是导致外邪深入机体的内在因素。如果内侵之邪过盛，就形成正虚邪实证型。此时往往病性较重，治疗起来也较困难。在这种情况下，如果单纯补虚则可碍邪，反之，若单纯祛邪则必将损其正，故邪实明等治疗以祛邪为主，佐以扶正；在正虚严重时治疗仪固本为主，辅以祛邪，重要的是，本阶段一定要牢记，祛邪勿忘扶正，扶正勿忘祛邪的原则。3、在正虚邪衰阶段，当以扶正为主。正气虚弱，除上述两种原因外，还有在治疗过程中因过用泻热、通利、攻下一破气、破血之剂、病邪虽减，正气大伤，此乃因治疗不当而致虚，在正虚为主的情况下或体内尚有少量余邪，或复感少量外邪，形成虚多邪少证型。主要以扶正固本为主法，会其气血充足，阴阳调和，脏腑功能旺盛，即使体内有少量余邪也必将会由于正气的恢复而消除。这就是中医学“扶正以祛邪”的原则，但在具体这用上，也不排除根据临床见证，在不损伤正气的情况下，辅佐一些祛邪之品，这样可以达到正复邪尽的目的。（四）两重视1、重视治疗后的巩固，防止复发，古训：“炉烟已息，故灰中有火。”急性病毒性肝炎，虽然病势较急，预后一般较好。但在恢复阶段必须注意调理、巩固治疗，湿热之邪侵入人体后，最易损伤肝、脾、肾三脏。造成肝郁脾虚，肝肾不足，肝胆湿热未清等证型。如果治疗不彻底，则易复发，向慢转化。因此在临床上，即使肝功能已恢复正常，自觉症状完全消失，也不宜过早停药，而要继续治疗一个阶段，加以巩固，防止复发。2、重视辨正与辨病的关系：对急性病毒性肝炎的诊断，除了临床症状外，还应结合化验和物理检查，以确定其病因和病性。所以治疗此证在中医辨证的同时，还要考虑辨病的问题，同时结合化验和物理检查。如胆红素、肝功能、超声波的检查等仔细分析，方不致谬。54例甲肝的中医治疗概述：已如前述，是指由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的全身性急性传染病。病理学上以急性肝细胞坏死和炎症反应为特点。笔者于2004年1月——2004年12月采用茵陈蒿汤化裁治疗本病，取得转好的疗效，报告如下。临床资料在治疗的54例患者中，年龄最大的18岁，最小的8岁，平均年龄13、14岁，其中女性11人，男性43人，所有病例均有不同程度的肝压疼痛，重按压痛，肝于肋下触及1－2cm13例，3－4cm25例，4－5cm11例，肝于肋下未触及肿大的5例。恶心欲呕纳差28例，厌油腻33例，巩膜皮肤发黄38例，尿黄如浓茶的31例，大便不爽23例。所有病例肝功能均有不同程度异常，谢安草分絮忧试验（TTT）最高22单位，最低8单位。血清转氨酶（ACT）最高296单位，最低60单位。总胆红素最高101.21，最低17.68，一分钟胆红素最高44.29，最低7.06。诊断标准：（依据国家卫生部发布流行病学诊断的标准）依据流行病学，临床症状，化验室化验，为主要凭据。诊断方法：在我们收治的病例中未予两药进服，予以中药茵陈蒿汤加减，方药组成如下：茵陈蒿15g，虎杖12g，大黄6g，田基黄15g，赤芍15g，山楂10g，木通10g，车前草12g，苡仁10g，白术12g，柴胡10g，枳壳6g，藿香6g，佩兰6g，甘草6g，用土石陶罐加水1000ml，煎至30min，日一剂三次分服。12岁以下的儿童酌减。（每例1剂，用大锑锅煎服，12岁以上的服100ml/次，12岁以下的酌减，日3次）治疗结果：疗效评定：临床症状全部消失，肝功能化验转为正常，为临床治愈，临床症状消失肝功能化验有1－2项异常者为好转，临床症状有1－2个未消失者。肝功能化验有1－2项异常者为无效。服药以15天为一疗程。两个疗程内临床症状消失，肝功能化验正常者，为治愈。超出两个疗程，三个疗程内临床症状消失，肝功能正常者为有效，治疗超出三个疗程以上者为无效。结果：治愈47例治愈率87%，好转7例，好转率13%，总有效率100%，一疗程内治愈34人，两疗程治愈13人，治愈时间最长的27天，最短7天，平均治愈天数17.3天。讨论：在收治的54例急性病毒性肝炎病例中以青少年为主，发育尚未成熟，脏腑娇嫩，易于传变，《金贵要略》方见肝之病知肝传脾，当先实脾的原则予以治疗。方中茵陈、虎杖、大黄、田基黄清热解毒，利湿退黄，解毒者，（1）中医对一切外来或内在之邪，凡能损害人体者均日毒。对于各种传染病我们的祖先未能直接理解其为何中细菌病毒，于是便名之为邪毒。解毒者出解除毒素外，亦应包括杀灭传染之细菌，病毒，病原体。有些已经现代医学所证实。茵陈和大黄是治疗黄疸的主要药物，（2）古代治黄百余方中有三分之一含有大黄。近代有用大黄单味治疗，高黄疸，瘀胆型肝炎，每日可用至10-30克。保持大便日3-4次（如大黄廣虫）。赤芍清热凉血退黄。有经验证明，赤芍是治疗黄疸的主要药物。在病性极为严重的情况下加大赤芍用量，病情全面好转乃至各项指标复常，对黄疸持补退的急性重度黄疸型肝炎，却有着显著的退黄作用。用于治疗长期重度胆汁瘀积证取效非常迅速。用量虽然大而对肝、肾、肺等主要脏器而无损害，现代医学研究证明，赤芍有降低血液粘稠度及抗菌、抗炎、解痉、退热、利尿、保肝、降低门脉压等作用。山楂、白术、健脾益气，消食健胃“知肝传脾，当先实脾。”对于我们收治以青少年及儿童为主的病例尤显重要。时顾护脾胃，脾气得保，正气得交，争气存内，邪不可于一病性，现代药理研究证明，白术能升高白蛋白和白球蛋白的比例，有抗凝血和明显而又持久的利尿作用，能促进电解质特别是钠的排泄，以及抗肝痉等功用。经过长期的临床观察对治疗肝病，改善肝功能（消退腹水）等有显著疗效。柴胡、枳壳、舒肝解瘀，调畅气机，柴胡主升，枳主降，升降有序，气机调畅，辅以藿香、佩兰、芳香化湿，醒脾健胃。车前草、木通，