《甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌导致的院内肺炎处置的亚洲共识声明2015》

指南与规范】《甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌导致的院内肺炎处置的亚洲共识声明：2015》原创2016-02-22梁金花（译）京港论坛梁金花任职于牡丹江医学院红旗医院检验科医学硕士、主管检验技师，研究方向：细菌学与感染性疾病CaoB,TanTT,PoonE,WangJT,KumarS,LiamCH,AhmedK,MoralP,QiuH,BarezMY,BuntaranL,TampubolonOE,ThamlikitkulV.Consensusstatementonthemanagementofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusnosocomialpneumoniainAsia.ClinRespirJ.2015Apr;9(2):129-42.曹彬教授与其他亚洲专家合作完成该共识文件。该共识中院内肺炎（Nosocomialpneumonia，NP）包括医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）医疗保健相关肺炎（healthcare-associatedpneumonia）和呼吸机相关肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）。MRSA是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）1MRSANP的微生物学诊断目前没有NP微生物学诊断的金标准。在临床研究中，HAP的微生物学诊断可以通过几种方法——气管吸取物，咳痰，支气管肺泡灌洗液（BAL）和保护性标本刷（PSB），这些标本独自或联合血培养结果来诊断[5-7,33]。HAP和VAP主要的病原体通常是相似的[7]。对MRSANP诊断而言，应从至少一个标本中分离出MRSA。ANSORP研究采用如下标准[4]诊断MRSANP，这些标准代表微生物学诊断的合理方式：MRSANP确定诊断（DefiniteMRSANP）：从NP患者血液中分离到MRSA，该分离株与下呼吸道标本培养结果相匹配；或从胸腔积液中分离到MRSA。MRSANP极似诊断（ProbableMRSANP）：NP患者，支气管和气管盲法吸出物中MRSA≥105CFU（菌落形成单位）/ml；或BAL中MRSA≥104CFU/ml；或PSB中MRSA≥103CFU/ml（上述标本要求定量培养），并且，血液分离的MRSA与呼吸道标本的培养结果不匹配，但尚未发现菌血症的其他主要来源。MRSANP拟诊断（PossibleMRSANP）：NP患者合格痰标本分离出MRSA（定性培养即可）。译者按：痰培养规范方法是半定量（semi-quantitative）培养。此处定性，特指MRSA。MRSANP的微生物学诊断，需要血液、胸腔积液或呼吸道标本分离到MRSA，培养时间至少需要24-48h。因此，应该评估MRSA存在的风险因素，应该采用快速简单的微生物学检查，如革兰染色，以便及时启动治疗。2MRSANP的诊断要点1.疑似NP的患者，使用抗生素前，应对咳痰或EA（抽吸痰）进行革兰染色，并将之作为HAP或VAP的常规微生物学诊断方法。如果观察到成簇存在的革兰阳性球菌，则应考虑抗MRSA治疗。2.使用抗生素前，应先留取合适的标本，包括血液、痰、EA或胸腔积液（如果有），并将之作为HAP或VAP的常规微生物学诊断方法。3.任何标本培养有MRSA分离，则应评估万古霉素最低抑菌浓度（MIC）（如果所在机构有评估仪器）。译者按：手工Etest方法也可以。4.如果所在医疗机构方便使用支气管镜，推荐BAL或PSB作为补充诊断措施。3MRSANP治疗的共识性要点1.有MRSA风险因素时，应该经验性应用抗MRSA药物。MRSA风险因素包括：当前住院期间定植MRSA；MRSA感染/定植史；之前应用广谱抗革兰阴性菌药物无反应；特定医院科室高频出现MRSA；革兰染色见到成簇存在的革兰阳性球菌。2.利奈唑胺作为一线抗MRSA治疗药物，适用于如下患者：年龄≥65岁[58]；处于，或伴随风险为，肾功能不全或正在使用肾毒性药物[5]。下列情况时利奈唑胺也是首选治疗药物：局部流行株万古霉素MIC≥1.5mg/L；分离株为VISA或hVISA。其他情况下，万古霉素仍是合适的选择。3.应该在第3天再次评估治疗充分性。指标包括CRP比值、降钙素原和PaO2/FiO2比值。这些指标提供了针对能够支持治疗决策的治疗反应的客观评价[66,68,71]。4.对于MRSANP，如果患者的早期临床反应良好（即，第3天脉搏、体温、血压和血氧饱和度有所改善），抗生素治疗应至少7-10天[67]。5.临床反应和微生物学反应慢，或延迟的患者，治疗可延长至14-21天[72]。6.如果患者对万古霉素没有治疗反应，则怀疑并检测hVISA或VISA[19]。4MRSANP预防的共识性要点1.住院患者携带MRSA且存在NP风险时，考虑去定植。2.抗微生物药物监测和抗生素管理措施，仍然是预防方案的决定性组成部分。3.专家小组推荐的MRSANP抗生素处置如原文图3所示原文图3MRSANP的抗生素治疗流程注：A如果存在下列风险因素之一，则考虑抗MRSA治疗：当前住院期间定植MRSA；MRSA感染/定植史；之前应用广谱抗革兰阴性菌药物无反应；特定医院科室MRSA流行；革兰染色见到成簇存在革兰阳性球菌。B有一定价值（aconservativevalue）；一系列MonteCarlo模拟发现，万古霉素可能不适用于治疗下面患者：严重的MRSA感染且MIC1mg/L[44]。C使用抗生素第3天反应良好：临床肺部感染评分（CPIS）≤6；PaO2/FiO2、脉搏、体温、血压和氧饱和度改善。使用抗生素第5天反应良好：CPIS≤6，或与基线相比CPIS降低≥2，或CRP比值≤0.4；脉搏、体温、血压和血氧饱和度改善。D反应不佳：病情稳定，但第5天没有改善。E应注意，利奈唑胺治疗超过14天，有骨髓抑制副作用可能。F治疗失败：5天内临床状况恶化。