《肝穿刺活检的临床意义及应用》官阳-20150416

肝穿刺活检的临床意义及应用华中科技大学同济医学院官阳我国是肝病大国。在众多类型及各个病程的肝病中，检查评价手段主要依靠：◆静脉血：肝功能、各种抗原抗体、纤维化相关指标◆影像学：B超、CT、MRI等上述检查只能反应肝脏的基本状况，不能深入细致地了解肝脏的具体病变及损害程度。因为肝脏代偿功能强大，时常会有如下情况发生：◆肝组织病变已十分明显，而临床症状及实验室改变缺如或者轻微；◆肝组织形态学改变很久以后，才出现临床和实验室检查的异常。为了更早、更准确了解肝组织的细微病变，肝穿刺活检是目前唯一能做到的评价手段。只有了解肝组织的病变类型和程度，才能做到有的放矢，制定有针对性的治疗方案。正确诊断是正确治疗的前提。①有利于多种肝病的鉴别诊断②了解肝脏病变的程度和活动性③提供各型病毒性肝炎的病原学诊断④发现早期、静止或代偿期的肝硬化肝穿刺活检的作用⑤有利于药物选择和药物疗效判断⑥鉴别黄疸的性质和原因⑦作为慢性肝炎病情、预后的评判指标①长期肝功能不良而原因不明者或肝病治疗无明显效果者②慢性肝炎：用于确诊，随防，疗效分析。对组织炎症程度和纤维化状况进行分期、分级以及预后判断肝穿刺活检的适应症③酒精性肝病：用于酒精性肝病的诊断和预后分析④药物性肝病：用于用药史及病史不明确，难于与慢性肝炎鉴别时⑤感染性疾病⑥遗传代谢性肝病：如糖原累积症、脂质代谢异常、血色病、Wilson病、淀粉样变性病等⑦婴幼儿、成人不明原因的黄疸：如新生儿及婴儿肝炎综合征、肝内胆汁淤积症、体质性黄疸等⑧不明原因的肝、脾肿大⑨乙型肝炎表面抗原携带者⑩器官移植：判断排斥反应、感染、血管栓塞、胆道梗阻等肝穿标本的基本要求一个理想的肝穿刺标本应有：◆足够的长度（1-4cm）◆合适的宽度（约1mm）◆4个以上较完整的汇管区◆常规光镜及组织化学◆免疫组织化学◆电子显微镜肝穿标本的检查项目一、常规光镜及组织化学◆HE染色：观察肝脏的基本病变◆Masson三色染色：适于诊断肝纤维化、肝硬化、肝静脉闭塞性疾病◆网状纤维染色：显示肝窦网状支架，窦周纤维化、肝细胞坏死脱落（窦塌陷）、肝板增厚程度等◆苦味酸-酸性复红染色：适于肝纤维化诊断（胶原呈粉红色），也能显示淤胆（呈鲜艳绿色）◆苦味酸-天狼星红染色：适于肝纤维化、肝硬化的诊断，可区分胶原类型◆PAS染色：Carnoy固定液或无水酒精固定，适于诊断肝糖原累积症，真菌感染的孢子及菌丝◆D-PAS染色：适于诊断α1-抗胰蛋白酶缺乏症。可清楚显示糖蛋白成分，利于观察小胆管基膜、肝坏死灶内的蜡样物质等◆普鲁士蓝染色：鉴别组织、细胞中的含铁血黄素（蓝色）。适于血色病，酒精性肝病，陈旧出血灶的诊断◆红氨酸铜染色：用于诊断肝豆状核变性（Wilson病）◆刚果红染色：适于肝淀粉样变性病的诊断◆油红O或苏丹Ⅲ染色：冰冻切片。用于小泡性脂肪肝的诊断二、免疫组织化学：◆感染因子：HBV、HCV、CMV、EB、HIV、结核杆菌、真菌等◆CK7、CK19：胆管、小胆管、增生细胆管阳性◆CD57：窦内肝相关淋巴细胞阳性◆CD68：肝窦内枯否细胞阳性◆α-SMA：增生、活化的肝星状细胞阳性◆CD34：正常肝窦内皮细胞阴性，肝窦毛细血管化后阳性◆各种ECM成分：显示LN、FN、Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原等◆α1-抗胰蛋白酶：用于α1-抗胰蛋白酶缺乏症的诊断◆泛素：肝细胞内Mallory小体阳性三、电子显微镜电镜的优势在于其极高的分辨率，可获得更多的病理变化信息。电镜在肝脏疾病的病因诊断、病情鉴定上有较大优势，应常规用于肝穿刺活检的病理检查。对于成人难以解释的肝功能不良及婴幼儿不明原因的黄疸，应积极行肝穿刺活检，并同时进行光镜和电镜检查，以求获得更多有用的诊断信息。对于婴幼儿患者，电镜检查还可帮助确定一些累及肝脏的先天性遗传性疾病，如糖原累积症、尼曼-匹克病、高雪氏病等。此外，电镜对于肝纤维化的早期诊断有明显帮助。电镜标本要求：取1mm3大小的肝组织2-3块电镜标本固定：迅速用专用电镜固定液固定（2.5%戊二醛固定液）慢性肝炎的基本病理改变：◆不同程度的肝细胞变性和坏死◆汇管区及周围炎性细胞浸润◆常伴不同程度的纤维化慢性肝炎、肝纤维化一、炎症、坏死◆点、灶状坏死◆碎屑坏死（PN）◆桥接坏死（BN）碎屑坏死及桥接坏死是判断炎症活动度的重要形态学指标，与预后关系密切。毛玻璃样肝细胞多见于HBV无症状携带者和轻度慢性肝炎。其出现有助于乙型肝炎慢性化病变的诊断。慢性肝炎炎症坏死程度的分级◆G1：汇管区炎症变性或少数点、灶状坏死◆G2：轻度PN变性，点、灶状坏死，嗜酸性小体◆G3：中度PN变性，融合坏死或见BN◆G4：重度PNBN范围广泛，累及多个小叶，小叶结构失常汇管区及周围肝小叶内二、纤维化指肝内有过多胶原沉积。根据其对肝结构的破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小，分为4期（S1-4）。◆S1：汇管区扩大、纤维化，局限性窦周及小叶内纤维化，小叶结构完整。◆S2：纤维间隔形成（桥接纤维化），但小叶结构大部分仍保留。◆S3：大量纤维间隔，分隔并破坏肝小叶，致小叶结构紊乱，但尚无假小叶形成。◆S4：假小叶形成，早期肝硬化。轻度慢性肝炎：G1-2及S0-2中度慢性肝炎：G3及S1-3重度慢性肝炎：G4及S2-4近年来，一些评价肝纤维化程度的血清学指标已应用于临床：◆透明质酸（HA）◆层粘连蛋白（LN）◆Ⅲ型前胶原（PCⅢ）◆Ⅳ型胶原（CⅣ）但只有肝脏病理学检查是诊断肝纤维化的金标准。是由自身免疫反应引起的肝脏进行性、慢性炎症性疾病。女性较多见。自身免疫性肝炎患者有肝功能损害、血浆免疫球蛋白增高、血清中存在多种自身抗体。病理学改变以界面性肝炎为特征，伴有汇管区和汇管区周围的淋巴细胞、浆细胞浸润。重症患者可出现小叶性肝炎、玫瑰花结样改变、桥接坏死等。AIH的诊断要结合临床、血清球蛋白、自身抗体及病理变化并排除其他疾病后综合判断。病理学改变不仅有助确定诊断，更重要的是通过形态学排除临床上可能与AIH混淆的其他情况，特别是一些伴有自身抗体的肝病。是指由于药物（化学物质）或其代谢产物引起的肝脏损害。◆药物及其中间代谢产物对肝脏的直接毒性作用◆特异性体质对药物的过敏反应药物性肝炎（中毒性肝炎）肝活检病理学◆汇管区轻～中度扩大，多无界面炎症◆汇管区混合性炎症细胞浸润◆可见肉芽肿◆胆管多无损伤◆肝小叶Ⅲ区肝细胞脂肪变◆肝细胞或毛细胆管淤胆◆混合性炎性细胞浸润（嗜酸性细胞多见）◆肝细胞炎症坏死（融合或桥接坏死，凋亡）◆仔细询问服药史对诊断非常重要◆环境化学物质众多，即使无明确服药史也不能完全除外药物性肝损害◆排他性诊断因长期大量饮酒导致的肝脏疾病。◆酒精性脂肪肝◆酒精性肝炎◆酒精性肝纤维化和肝硬化酒精性肝病肝细胞脂肪变性：是指在病理状态下，肝细胞胞质中出现游离的脂滴。◆大泡性脂肪变性◆小泡性脂肪变性◆混合性脂肪变性肝脂肪变性和脂肪肝◆大泡性脂肪变性主要见于慢性酒精性肝病、肥胖、糖尿病、饮食蛋白缺乏、吸收不良、慢性感染、消耗性疾病、遗传代谢性疾病等◆小泡性脂肪变性主要见于妊娠急性脂肪肝、Reye综合征、爆发性重型肝炎、中毒性休克、中暑、药物中毒等脂肪变性的肝细胞在肝小叶内少于33%者，为脂肪变性。脂肪变性的肝细胞在肝小叶内超过33%时，诊断为脂肪肝。Brunt等的脂变分级标准：0级：肝细胞脂变在0～5%Ⅰ级：肝细胞脂变在5%～33%Ⅱ级：肝细胞脂变在33%～66%Ⅲ级：肝细胞脂变在66%以上Edmonson和Peters的脂变分级标准：1度：肝细胞脂变占25%:2度：肝细胞脂变占25%～50%;3度：肝细胞脂变占50%～75%:4度：肝细胞脂变75%脂肪肝是最常见的弥漫性肝病之一，可分为：◆酒精性脂肪肝◆非酒精性脂肪肝既往认为，非酒精性脂肪肝预后较好，进展缓慢或不进展。但现在研究发现，约28%病例在首次肝穿刺时，已有不同程度的肝纤维化，国外报道则高达39%。非酒精性脂肪肝虽临床表现轻微，但病理上却有明确的肝损害。故对不明原因的肝功能异常患者，肝穿刺活检非常必要。非酒精性脂肪肝可分为：◆单纯性脂肪肝◆脂肪性肝炎◆脂肪性肝纤维化其他情况合并的脂肪肝：◆病毒性肝炎与脂肪肝◆药物和化学品中毒与脂肪肝◆糖尿病与脂肪肝◆非特异性肝炎与脂肪肝◆妊娠期急性脂肪肝病毒性肝炎合并脂肪肝的临床表现与一般肝炎无明显区别。对慢性肝炎病人，症状轻微或无症状，肝功能长期轻度异常，尤其是肥胖者，应考虑合并脂肪肝可能。早活检，早确诊，早治疗，防止病变进展。遗传代谢性疾病是由于基因突变引起酶缺陷、细胞膜功能异常或受体缺陷，从而导致机体生化代谢紊乱，造成中间或旁路代谢产物蓄积或终末代谢产物缺乏而引起的疾病。遗传代谢性肝病肝脏是遗传代谢性疾病最早累及和损害最为严重的器官之一。遗传代谢性疾病的诊断主要依靠以下检查：◆异常代谢产物检测◆酶活性测定◆缺陷基因分析此类疾病大多在组织内有异常代谢产物蓄积，可形成特征性组织病理和超微病理改变，有助于从形态学角度协助疾病的诊断。在国内酶学和基因诊断开展并不普遍的情况下，遗传代谢性疾病的病理学和超微病理学诊断无疑具有不可忽视的实际意义。糖原累积症为一组先天性糖代谢相关酶缺陷导致的糖代谢障碍性疾病。因酶缺陷的种类不同，临床表现多种多样，共分十三型。肝穿刺活检成为诊断本病的重要手段。肝活检病理：光镜：肝细胞肿胀，胞质空亮，核居中，酷似植物细胞。PAS染色，肝细胞强阳性，不耐受淀粉酶消化。电镜：肝细胞胞质内糖原颗粒明显增多，大量高电子密度的糖原颗粒呈片状分布或占据大部分胞质，其他细胞器明显减少。部分病例伴脂滴增多。需指出的是，很多慢性肝病会导致肝细胞的能量代谢发生改变，引起糖原、脂质在肝细胞内储积，应与本病区别。肝豆状核变性（Wilson病）是一种常染色体隐性遗传铜代谢障碍所引起的全身性疾病。临床上主要有肝脏损害、神经精神症状和角膜色素环等表现。典型病例诊断并不困难。但是，早期患者和少数表现不典型的患者，确诊仍较困难。其应与所有慢性肝病相鉴别，特别是在年轻人。而且，早期诊断至关重要。肝脏病理学检查是重要诊断依据。组织病理：表现为慢性肝炎或脂肪性肝炎。此外可见糖原化核，大量脂褐素，Mallory小体等。组化染色：肝细胞内有大量铜盐沉着，且远离汇管区或纤维间隔。电镜：肝细胞胞质内可见脂褐素颗粒和含有圆形透亮空泡且大小不一的含铜颗粒。线粒体体积变化，嵴空泡样变被认为是较特异、具诊断价值的改变。电子探针微区分析：肝细胞内，特别是溶酶体内含铜量显著增高。遗传性血色素沉着病（血色病）为先天性铁代谢障碍致体内铁过度蓄积，形成肝硬化、糖尿病、心肌病、性功能减退、关节病与皮肤色素沉着等多系统表现的遗传性疾病。肝活检至今仍是疑有血色病患者明确是否有组织铁负荷过重及肝硬化的重要手段。如有肝硬化检出，预示患者死亡的可能性增大。肝活检病理：肝细胞内有大量含铁血黄素沉积。铁染色：肝细胞、枯否细胞、胆管上皮阳性。电镜：电子致密的含铁血黄素颗粒分布于肝细胞、枯否细胞、胆管上皮细胞内。电子探针微区分析：上述颗粒内铁含量显著增高。遗传性高胆红素血症即体质性黄疸，是一类由于遗传缺陷致肝细胞对胆红素摄取、转运、结合或排泄障碍而引起的高胆红素血症的临床综合征。该综合征可分为二类：1、非结合胆红素增高型：◆Gilbert综合征◆Crigler-Najjar综合征2、结合胆红素增高型：◆Dubin-Johnson综合征◆Rotor综合征Gilbert综合征临床特点为长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状。主要见于青少年。肝活检光镜检查基本正常或偶见色素颗粒。Dubin-Johnson综合征临床特点为长期性或间歇性黄疸，常见于青年人。肝活检肉眼肝脏呈黑色或墨绿色，光镜下肝细胞内有较多色素颗粒。Gilbert、Dubin-Johnson综合征：电镜下，肝细胞胞质内均可见色素颗粒明显增多，多靠近毛细胆管分布。α1-抗胰蛋白酶缺乏症由于遗传代谢性缺陷，导致血清中正常α1-AT缺乏，而病理性α1-AT大量积聚于肝内，使肝细胞发生营养障碍、炎症破坏、最终导致肝硬化。肝活检病理光镜：肝细胞胞质内有特征性的圆形小体。D-PAS染色：胞质圆形小体阳性。尼曼-匹克病又称鞘磷脂沉积病，常染