【临药案例分析】胰腺炎病例讨论20140227

1病例讨论（说明：案例已经修改和设计，仅用于教学目的）基本信息：患者唐XX，女性，61岁，身高：1.53m，体重：64Kg，于2012年12月20日收住普外科主诉:右上腹疼痛不适伴恶心、呕吐2天。现病史：患者于2天前无明显诱因出现右上腹不适，为胀痛，呈阵发性，向后背放射，无明显规律性，并伴有恶心、呕吐，无伴有泛酸、嗳气，无畏寒、发热，无身目发黄，无排“白陶土样”便，小便无浓茶样改变，行腹部B超检查提示胆囊多发结石，与外院予抗感染、解痉治疗，效不佳，今为进一步诊治来我院，门诊以“胆囊结石并急性胆囊炎”收入院，起病以来，无胸闷、气促，无腹泻、无尿频、尿急、尿痛，无停止肛门排气排便，无身目黄染、无排陶土样便。患者精神一般、睡眠欠佳、胃纳差，大、小便正常，体重未见明显改变。既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史。否认输血史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：原籍生长，久居本地。否认疫水、疫区接触史，否认烟、酒等不良嗜好，否认工业废物、粉尘，放射性物质长期接触史，否认冶游史，无“结核病”病人密切接触史。家族史：父母已故，死因不详，余家族成员均体健。否认家族遗传病史，否认家族中有类似患者。否认家族中有“乙肝、结核”等传染病史，否认精神性、免疫性、肿瘤性家族病史。体格检查：T36.5℃，P64bpm，R20次/分，BP120/60mmHg。神志清楚，对答切题，言语流利，急性痛苦面容，自主体位，车床入院，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。专科情况：腹部无隆起，未见胃肠型及蠕动波，未见浅静脉曲张，全腹软，右上腹轻压痛，剑突下明显，无反跳痛，Murphy征（—），未及腹部包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（—），肠鸣音2次/分，未闻及高调肠鸣音。辅助检查：外院肝胆B超提示：胆囊多发结石。初步诊断:腹痛查因：1.急性胆囊炎并胆囊多发结石？2.胰腺炎？3.胆管炎？最后诊断：1.急性坏死出血型胰腺炎；2.急性胆管炎；3.急性结石性胆囊炎；4.弥漫性腹膜炎体温变化图：2检验结果（单位为国际单位；其余详细结果见另附文件）日期WBCGRANRALTASTTBILALBCrAMS血AMS尿12.2012.170.9093293705449471318450112.218.340.92138841235.33549162912.2211.150.909203129213446672107312.2310.150.8541086020283913286712.249.300.869713815.8293712.2511.000.879493515.63239主要用药：药名用法用量用药时间甲硝唑0.5VDbid12.20——12.27头孢哌酮他唑巴坦钠+NS100ml2.5VDq8h12.20——12.28奥曲肽0.1mgihq8h12.20——12.28;1.10——1.18奥美拉唑+NS100ml40mgVDq8h12.20——12.26泮托拉唑+NS100ml40mgVDbid12.27——1.1；1.10——1.2640mgVDqd1.2——1.10硫普罗宁+GS5%250ml0.4VDqd12.20——1.2地佐辛+NS100ml5mgVDbid12.20——12.25乌司他丁+NS20ml10万uivq8h12.20——12.24左氧氟沙星+NS250ml0.4VDqd12.27——1.1；1.8——1.20万古霉素+NS100ml1.0VDq12h12.28——1.8亚胺培南+NS100ml1.0VDq8h1.1——1.5哌拉西林舒巴坦+NS100ml3.0VDq8h1.8——1.18TPN体温变化34.53535.53636.53737.53838.53939.512月20日12月22日12月24日12月26日12月28日12月30日1月1日1月3日1月5日1月7日1月9日1月11日1月13日1月15日1月17日1月19日1月21日1月23日1月25日1月27日℃3GS50%250ml12.22——1.2120%中长链脂肪乳250ml绿甘氨500ml10%GS500mlGNS500ml复合磷酸氢钾4ml门冬氨酸钾镁20mlV佳林1支丙氨酰谷氨酰胺注射液50ml10%氯化钾40ml10%氯化钠30ml诊疗经过：2012-12-20患者予抗感染、解痉等治疗后，腹痛加剧，腹胀明显，并有明显恶心、呕吐，无身目黄染，精神一般，夜休欠佳。查体：右上腹压痛明显，Murphy征（+），未及腹部包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无明显叩痛。急查血象白细胞总数高常，但中性比例90%，转氨酶指标升高，电解质K+3.08mmol/L；急诊行CT及MRCP检查提示胆囊多发结石并胆总管下段结石梗阻可能。患者腹痛较前加重，遂予抗感染及解痉、止痛治疗，未见明显改善，炎症保守治疗效不佳，需急诊手术治疗，故拟今日下午急诊行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查术。2012-12-2022:30术后病程记录患者今日在手术室在全麻下行腹腔镜检查+中转开腹探查+胆囊切除+胆总管切开+胆道镜探查+T管引流除术。术中探查见腹腔内有褐色渗出液，量约500ml，胰腺水肿明显，以胰头及胰腺体部上缘明显，部分胰腺组织发黑，大网膜上见散在皂化斑，诊断为急性出血性坏死性胰腺炎，主要原因考虑为胆总管下段梗阻所致，遂行胆囊切除+胆总管切开+胆道镜探查+T管引流除术，同时分离小网膜孔周围组织，并留置双腔引流管1条，引流胰腺渗出，胆囊稍充血水肿，胆囊内见金色胆汁，胆囊壁厚约0.4cm，见泥沙样结石。术程顺利，术中出血约50ml。术后患者送ICU复苏，予抗感染，补液，化痰、止痛，护肝等治疗，注意监测患者生命体征变化及小网膜孔引流管引流液情况。2012-12-21患者今日凌晨4：00麻醉清醒，予吸痰后拔除气管插管，经鼻导管低流量吸氧，心电监护示生命体征平稳，心率75-86bpm，血压105-119/62-69mmHg，呼吸12-16bpm，SPO297-100%,无发热，今晨体温36.5℃，神志清醒，精神差，无诉腹胀、腹痛，伤口疼痛可忍，肛门未排气。腹部伤口敷料外观干洁，T管接袋引出金黄色胆汁，术后至今共100ml。小网膜孔引流管接瓶引流出淡红色液体，术后至今共300ml，听诊肠鸣音弱，今晨急查血常规示WBC8.3×109/L，N0.92，HGB：140g/L，HCT：0.38，血生化示肾功能指标正常，电解质钙1.68mmol/L，肝功转氨酶仍高，ALT388U/L,AST412U/L，胆红素有所下降，血淀粉酶1629U/L，患者术后病情平稳，今与专科医师联系并交代病情后予迁回专科继续治疗。患者胆源性胰腺炎，予加用乌司他丁以减轻炎症反应。42012-12-21患者术后第1天，自SICU复苏后迁回，生命体征平稳，持续床旁心电监护及吸氧，监测血糖、血压变化，，无发热，畏寒，诉有伤口疼痛，可忍受，无恶心，呕吐，精神疲倦，懒应答。查体：小网膜引流管固定在位，通畅，引流出淡红色液体，伤口敷料外观干洁，无渗血、渗液。查检查指标ALB：31g/L，ALT：832U/L，AST：2510U/L，TBIL：193.2umol/L，DB：144.9umol/L，K+4.42mmol/L，WBC：16.58×109/L，N:0.89，HGB：109g/L。考虑患者为重症胰腺炎患者，治疗关键为抑制胰酶分泌，保护胰腺功能，同时通畅引流，防止胰液进入腹腔引起腹膜炎及术后可能发生的腹腔脓肿等严重感染。注意及时补充蛋白，纠正低蛋白血症；待患者病情稳定后，予积极肠外营养，加强营养支持，促进伤口愈合。加强护理，减少肺部并发症的发生，余治疗主要以抗感染、护肝、利胆、抑酸、支持治疗为主，注意监测生命体征及血象、肝肾功能、淀粉酶变化，同时如患者条件允许，可待生命平稳后复查腹部CT，了解胰腺及其周围组织情况。另外患者重症胰腺炎病情重、病程进展快，要特别注意毒素入血引起其他脏器功能变化，尤其是多脏器功能障碍可能。此点也需特别同患者家属交代。2012-12-22患者今日凌晨心电监护显示心率130-150bpm，血压105-119/62-69mmHg，呼吸12-16bpm，SPO297-100%,诉有心悸胸闷、予急行心电图检查，考虑为快速型房颤，急查心肌酶谱等指标，未见明显异常，予可达龙复律治疗，治疗后患者心率可下降至110-123bpm，无畏寒、发热，偶有咳嗽、咳痰，能自行咳出，仍诉有伤口疼痛，已予对症处理，精神较疲倦，尚未有肛门排气排便。查体：双肺呼吸音稍粗，未闻及明显啰音，右下肺呼吸音稍弱，小网膜孔引流管引流淡红色液体约190ml，胃管、尿管通畅，腹平坦，伤口敷料干洁，无渗血、渗液，叩诊呈鼓音，肠鸣音弱，1-2次/分。昨日总入量3823ml，尿量约2910ml，复查血象。患者术后出现快速型房颤，既往否认类似病史，主要考虑为胰腺炎损伤，炎症因子入血导致的心脏损伤，密切注意患者心脏情况变化，予加强补液支持处理，继续抗感染，消炎、抑酸、化痰、排痰抑制胰酶分泌等对症支持治疗，继续纠正低蛋白血症、利尿治疗，维持水、电解质平衡；目前患者生命体征平稳，但是营养状态欠佳，予全量肠外营养支持治疗，余治疗基本同前。2012-12-23患者术后第3天，一般情况稳定，诉口干较前好转，已无发热，无腹痛、腹胀，伤口有疼痛，予止痛处理后，疼痛好转，无恶心、呕吐，心电监护显示生命体征平稳，精神一般，仍未有肛门排气排便。夜休一般。查体基本同前。昨日腹腔引流150ml，尿量3100ml，总入量3198ml，复查血常规：WBC：11.8×109/L，N：0.878，HGB：98g/L，Na+137mmol/L，K+2.92mmol/L，ALT：747U/L，AST：715U/L，TBIL：169.3umol/L，DB：137.3umol/L，ALB：32g/L。患者一般状态稳定，各项指标逐渐好转，仍有低蛋白血症，继续补充白蛋白纠正低蛋白血症，减轻组织水肿，胃肠功能恢复慢，可胃管注入蓖麻油促进肠蠕动，继续纠正低钾血症，患者昨日出入量负平衡，今日予加强补液支持，余治疗同前。2012-12-26患者术后多天，生命体征平稳，床边心电监护生命体征平稳，昨日患者出现发热，最高近39℃，无畏寒，经冰敷、解热处理后，体温可下降。目前无腹痛、腹胀，无恶心呕吐，呼吸稍粗，25-28次/分，无口唇发绀，精神较前好转，已有肛门排气、排便，夜休可。查体：5全身皮肤黏膜仍有中度黄染，巩膜中度黄染，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，右肺呼吸音低。腹稍膨隆，伤口敷料干洁，无渗液，腹腔引流管引出淡黄色液体混有少许絮状物，腹移动性浊音（±），肠鸣音正常，3-4次/分。复查WBC：19.1×109/L，N：0.836，HGB：97g/L，PLT：227×109/L，Na+134mmol/L，K+3.7mmol/L，ALT：253U/L，AST：77U/L，TBIL：204.6umol/L，DB：168.8umol/L，ALB：24g/L。患者术后多天，已有肛门排气、排便，胃肠道功能已恢复，可予进无渣流质饮食，同时撤除心电监护、拔除尿管，如患者条件允许，可叫患者下床活动，促进恢复；患者血象较前升高，注意合并其他部位感染的发生可能，肝功能指标较前好转但总胆红素水平较前略有升高，考虑组织水肿，致胆汁排出不畅，指标一过性升高，继续利胆治疗，仍有低蛋白血症，继续补充蛋白治疗。2012-12-27右侧胸腔积液穿刺抽液今日查床边B超示：右侧胸腔积液，予定位，行右侧胸腔穿刺抽液治疗，抽出淡黄色胸水共约250ml，患者诉胸闷气促明显好转。2012-12-29患者术后多天，无发热，偶有咳嗽，无明显咳痰。无诉腹痛、腹胀，无恶心，呕吐，呼吸仍较促，无胸闷，精神一般，已进流质，食纳一般，夜休可，已有黄色稀烂便。查体：皮肤黄染较前减退，双肺呼吸音