三甲医院评审第七章日常统计学评价

第七章日常统计学评价概述：医院运行、医疗质量与安全监测指标（ＨＭＩ）反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。医院运行基本监测指标部分项目及数据引自医院统计和财务报表。医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分为以下五个方面：一、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数(二)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数(三)麻醉指标(四)手术后并发症与患者安全指标二、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）。质量的过程（核心）质量指标为重点，本指标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院。三、重症医学（ＩＣＵ）的监测指标是以诊疗过程与结果质量为重点的指标。四、合理使用抗菌药的监测指标是以医院抗菌药物使用的结果指标。五、医院感染控制的监测指标是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。第一节医院运行基本监测指标一、解读通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。二、监测指标（一）资源配置1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。3．医院医用建筑面积。（二）工作负荷1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3．年住院手术例数、年门诊手术例数。（三）治疗质量1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数。2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3．住院患者死亡与自动出院例数。4．住院手术例数、死亡例数。5．住院危重抢救例数、死亡例数。6．急诊科危重抢救例数、死亡例数。7．新生儿患者住院死亡率。（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1．出院患者平均住院日。2．平均每张床位工作日。3．床位使用率（%）。4．床位周转次数。（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1．流动比率、速动比率。2．医疗收入/百元固定资产。3．业务支出/百元业务收入。4．资产负债率。5．固定资产总值。6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前五年）1．国内论文数ＩＳＳＮ、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位。2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。第二节住院患者医疗质量与安全监测指标一、解读为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（三）麻醉（四）住院患者安全类指标在本标准中引用的疾病名称与ＩＣＤ10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。二、监测指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。【解读】按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。分母：年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。有以下十八种重点疾病及ＩＣＤ10编码：1．急性心肌梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。2．充血性心力衰竭第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。3．脑出血和脑梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。4．创伤性颅脑损伤主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。5．消化道出血（无并发症）主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。6．累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。7．细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ＩＣＤ10:Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。8．慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ＩＣＤ10:Ｊ44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。9．糖尿病伴短期与长期并发症（1）主要诊断ＩＣＤ10:Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。（2）主要诊断ＩＣＤ10:Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。（3）主要诊断ＩＣＤ10:Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。（4）主要诊断ＩＣＤ10:Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。10．结节性甲状腺肿主要诊断ＩＣＤ10:Ｅ04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ＩＣＤ10:Ｋ35．0，Ｋ35．1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。12．前列腺增生主要诊断ＩＣＤ10:Ｎ40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者。13．肾衰竭主要诊断ＩＣＤ10:Ｎ17-Ｎ19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者。14．败血症（成人）主要诊断ＩＣＤ10:Ａ40-Ａ41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。15．高血压病（成人）主要诊断ＩＣＤ10编码为Ｉ10-Ｉ15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。16．急性胰腺炎主要诊断ＩＣＤ10:Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。17．恶性肿瘤术后化疗主要诊断ＩＣＤ10:Ｚ51．101编码出院患者。18．恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ＩＣＤ10:Ｚ51．201、Ｚ51．103编码出院患者。（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。【解读】按每季、每年，统计每类手术总例数、死亡率、术后非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况。分母：年龄≥18岁的特定手术例数。分子（符合分母，且符合以下一项者）：①死亡例数；②术后非预期的重返手术室再手术数。有以下十八类手术及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3编码。1．髋、膝关节置换术手术/操作编码为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者。2．椎板切除术或脊柱融合相关手术手术/操作为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3编码为03．01、02、09，80．50、51、59，81．00、01-08，81．30、31-39，81．62-66，84．60、61-69，03．0、03．1-2、03．4-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者。3．胰腺切除手术手术/操作编码为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：52．6或52．7的出院患者。4．食管切除手术手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码中有42．4，42．40-42．42，42．5，42．51-42．56，42．58-42．59或42．6，42．61-42．69或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编码为43．99的出院患者。5．腹腔镜下胆囊切除术手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码中有ＩＣＤ9-ＣＭ-3：51．23、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者。6．冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码中有36．1的出院患者。7．经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为0066，36．01，36．02或36．05，36．06，36．07的出院患者。8．颅、脑手术手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为01．02-06，02．0、02．1-4的颅、脑手术的出院患者。9．子宫切除术手术/操作编码为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：68．4-68．7子宫切除术的所有女性出院患者。10．剖宫产手术/操作编码为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：74．0，74．1，74．2，74．4，74．99确定为剖宫产的出院患者。11．阴道分娩手术/操作编码为确定为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：72，73．0-73．2，73．4-73．9（伴ＩＣＤ10：Ｚ37）阴道分娩的出院患者。12．乳腺手术手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：85．4的出院患者。13．肺切除术手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：32．4、32．5的出院患者。14．胃切除术手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：43．5-43．9的出院患者。15．直肠切除术手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：48．4-48．6的出院患者。16．肾与前列腺相关手术手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：55．4-6，60．3-5前列腺手术的出院患者。17．血管内修补术手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码中有38．34，38．44，38．64或39．71-74血管内修补术的出院患者。18．恶性肿瘤手术是指主要诊断ＩＣＤ10Ｃ00-Ｃ97，伴手术/操作ＩＣＤ．9-ＣＭ-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者。18．1甲状腺癌联合根治术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:06．2-06．518．2喉癌联合根治术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:30．418．3肺叶切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:32．4002全肺切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:32．5胸腔镜肺癌切除术18．4食管部分切除、食管胃弓上吻合术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:42．5食管部分切除、食管胃弓下吻合术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:42．518．5胃远端切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:43．6、43．7胃近端切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:43．5全胃切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:43．99根治性全胃切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:43．9918．6肝叶切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:50．301半肝切除术ＣＭ-3:50．302肝段切除术ＣＭ-3:50．2203肝肿物不规则切除术（部分切除术）ＣＭ-3:50．220118．7左半结肠切除术ＣＭ-3:45．27501右半结肠切除术ＣＭ-3:45．27301直肠前切除术ＣＭ-3:48．6301腹会阴直肠切除术ＣＭ-3:48．501腹腔镜结直