上海市急诊ICU质控手册(2011年版)

上海市急诊、ICU质控手册(2011年版)上海市急诊ICU质量控制中心二Ｏ一一年十二月前言自2004年第一版《上海市急诊、ICU质控手册》在全市各医院下发以来，我市急诊科和ICU的发展逐步走上了规范化建设的轨道。按照2004年第一版《上海市急诊、ICU质控手册》对急诊科和ICU质量建设标准的要求，根据近几年急诊和ICU质控专家对全市二、三级医院急诊科和ICU的督查结果，全市大部分二级甲等以上医院的急诊科和ICU都已达标。各区县政府、卫生局和医院领导对急诊科和ICU的建设越来越重视，普遍加大了对急诊和ICU的投入，建立了急诊抢救—留观—ICU连贯性一体化的绿色通道救治体制，使危重病急救患者得到了快速高效安全的救治，大大减少了急诊、ICU医疗事故和差错的发生。感谢各级相关部门对急诊科和ICU质量建设的高度重视与大力支持，感谢全市急诊科和ICU从业人员多年来为加强急诊科和ICU质量建设付出的辛勤劳动。危重病急救患者既是急诊科首先承担的服务对象，也是ICU需要收治的病人，急诊科和ICU在救治危重病急救患者的专业方面具有高度一致性。急诊抢救—留观—ICU连贯性一体化的体制是加强急诊科和ICU业务建设的有效运行体制。目前本市部分医院的急诊科和ICU在人员编制、工作场地、仪器设备配备和诊疗技术开展等方面还存在不足，部分医院急诊科还未建立ICU，这些是全市医院急诊科、ICU需要重点加快建设的工作，也是质控中心的重要任务。为了进一步加强上海市急诊科和ICU的质量建设，按照上海国际性大都市建设和人民群众医疗卫生水平对急诊、ICU越来越高的需求，上海市急诊、ICU质量控制中心组织全市30多位质控专家对2004年版《上海市急诊、ICU质控手册》进行了修订。新标准的修订是结合我市急诊科、ICU质量建设和国内外急诊、ICU发展的现状，本着高于原来标准、符合国际性大都市综合发展水平要求、经过几年努力多数单位能够达到新标准的原则完成的，同时广泛征求了本市急诊、ICU从业人员的意见，并在全市多所医院进行了试行。新修订的《上海市急诊、ICU质控手册》从2012年开始在上海市各级医疗机构正式使用。《上海市急诊、ICU质控手册》是全市各级医院急诊和ICU从业人员的行为准则，是急诊科和ICU的质量建设与行业质控标准。上海市卫生局医政处二O一一年十二月目录一、上海市医院急诊科建设标准1、急诊工作特点2、急诊科的任务3、急诊科建设原则4、急诊科运行体制5、急诊科的业务范畴6、急诊科医师与床位编制标准7、急诊医师基本技能（1）常规辅助诊断技能（2）床旁快速诊断检测技能（3）急救操作技能8、急诊绿色通道建设标准（1）急诊绿色通道的概念（2）患者进入急诊绿色通道的指征（3）急诊绿色通道的醒目标志（4）急诊抢救室的建设标准（5）急诊手术室的建设标准（6）急诊监护病房（EICU）的建设标准（7）急诊绿色通道的运行机制（8）对急诊绿色通道工作人员的要求9、危重病急救患者抢救的相关规定10、特殊伤病员的处理规定11、专科医院急诊规定12、急诊科建设中应注意的问题13、《突发公共卫生事件院内救治应急预案》二、上海市医院ICU建设标准1、ICU工作特点2、ICU的任务3、ICU建设原则4、ICU运行体制5、ICU的业务范畴6、ICU的诊疗技术7、ICU建设基本标准8、综合ICU（GICU）/急诊ICU（EICU）分级建设标准9、专科ICU（RICU、CCU、SICU、PICU）分类建设标准10、ICU的收治与转出标准11、ICU工作常规12、ICU建设中注意避免的问题三、上海市医院床旁监护（监测）标准1、床旁监护的概念2、床旁监护的适应症3、床旁监护的禁忌症4、床旁监护的内容5、床旁监护的基本要求四、上海市医院急诊抢救室与ICU的监测1、监测的概念2、监测的方法3、基础监测4、分级监测5、系统监测五、上海市医院急诊科与ICU单病种的质量控制六、上海市医院急诊、ICU医师职责1、主管急诊工作的科主任职责2、急诊高级职称医师职责3、急诊主治医师（组长）职责4、急诊住院总医师职责5、急诊住院医师职责6、ICU主任职责7、ICU主任医师、教授职责8、ICU副主任医师、副教授职责9、ICU主治医师、讲师职责10、ICU住院总医师职责11、ICU住院医师职责七、上海市医院急诊、ICU规章制度1、急诊预检制度2、急诊预检要求3、急诊首诊负责制度4、急诊、ICU值班与交接班制度5、多发伤抢救制度、6、三级查房制度7、疑难病例会诊讨论制度8、死亡病例讨论制度9、ICU消毒隔离与感染监控制度10、ICU患者出入管理制度11、ICU家属探视制度12、医疗文书书写制度13、仪器设备使用维护制度14、急诊和ICU医护人员学习培训制度15、急诊科和ICU基本情况统计报告制度八、上海市医院急诊、ICU工作人员医德规范九、上海市医院急诊科、ICU质控督查表1、上海市急诊科质控督查内容与要求评分表2、上海市ICU质控督查内容与要求评分表3、上海市医院ICU单病种质量控制登记表4、上海市医院急诊科、ICU基本情况质量控制登记表附件一：卫生部关于印发《急诊科建设与管理指南（试行）》的通知（卫医政发〔2009〕50号）附件二：卫生部办公厅关于印发《重症医学科建设与管理指南（试行）》的通知（卫办医政发〔2009〕23号）一、上海市医院急诊科建设标准（一）急诊工作特点⒈急诊科是医院普通急诊和危重病急救患者就医的首诊场所，是社会医疗服务体系的重要组成部分。⒉急诊患者多因遭受意外伤害或突然病情变化而到急诊就医，患者及家属缺少思想准备，容易惊慌失措，对诊治要求紧急迫切。⒊急诊工作随机性强，患者就诊时间、数量、病种及危重程度均难预料。⒋急诊患者发病急、病情变化快，需要及时快速诊断和紧急医疗处理，急诊工作人员需要具备高度责任心和精湛的医疗急救技术。⒌急诊病人的抢救往往需要多专科各类专业人员同时参加，要求各科之间、医护人员之间紧密协作配合。（二）急诊科的任务⒈急诊科的首要任务是负责危重病急救患者的连贯性救治。⒉急诊科负责普通急诊和慢性病急性发作时的急诊处理。⒊急诊科为全院内、外、妇、儿等各科提供相关专科急诊病人诊治的场所并负责协调与管理。（三）急诊科建设原则⒈一切方便病人的原则。⒉每天24小时、全年每天对社会开放的原则。⒊急诊科独立建制、急诊科编制有固定医生队伍的原则。⒋突出快速高效安全的原则。⒌急诊抢救-留观-ICU-康复连贯性一体化的原则。（四）急诊科运行体制⒈急诊科实行急诊抢救室-留观病房或急诊病房-急诊监护病房（EICU）或综合监护病房（GICU）连贯性一体化的救治管理体制，以保证急诊绿色通道的快速高效运行。⒉二级医院的急诊科实行和住院危重病急救患者一体化的运行管理体制。有利于加强急诊科建设，稳定急诊和危重病急救专业医师队伍，避免小而分散的ICU重复建设。⒊三级医院的急诊科首先考虑实行和住院危重病急救患者一体化的运行管理体制；专科规模大、危重病急救患者多的专科，可根据专科入住ICU患者的实际需要设隶属于专科管理的专科ICU，如心脏科的CCU、儿科的PICU和外科的SICU等。（五）急诊科的业务范畴1、心跳呼吸骤停2、急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞）3、严重心律失常4、高血压急症与危象5、急性心力衰竭6、急性呼吸衰竭7、急性肾功能衰竭8、重症哮喘9、内分泌危象（糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、肾上腺危象等）10、急性中毒（包括药物中毒、农药中毒、有害气体和毒物中毒、毒蘑菇和食物中毒等）11、呼吸道出血12、上消化道出血13、急性胃肠炎14、高热、惊厥、昏迷等急症15、脑中风16、癫痫持续状态17、中暑、电击伤、淹溺18、急性多脏器官能障碍综合征19、各种类型休克20、水电质酸碱紊乱21、慢性病急性发作需要急诊处理者22、脓毒症23、创伤（原发性创伤需要止血、清创、包扎、固定、手术者）24、创伤致命性并发症（气道梗阻、血气胸、创伤失血性休克等）25、急腹症（急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、胃穿孔、急性腹膜炎等）26、蛇、犬等咬伤急诊内科医生要求1~22项，急诊外科医生要求22~26项，急诊科医生要求1~26项。（六）急诊科医师与床位编制标准1、日均急诊量500例次的医院⑴每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师≥10名，如日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊医师≥1名。⑵留观床位或急诊病房≥80张。床位∶医师比按1∶0.2编制配备。⑶急诊ICU床≥12张。床位∶医师比按1∶0.8编制配备。⑷抢救室床位≥8张。按5名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。2、日均急诊量300～500例次的医院⑴每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师≥8名，如日均急诊量每增加50人次，每班增加在岗急诊医师≥1名。⑵留观床位或急诊病房≥60张。床位∶医师比按1∶0.2编制配备。⑶急诊ICU床≥8张。床位∶医师比按1∶0.8编制配备。⑷抢救室床位≥6张。按4名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。3、日均急诊量200～300例次的医院⑴每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师≥6名。⑵留观床位或急诊病房40张。床位∶医师比按1∶0.2编制配备。⑶急诊ICU床≥6张。床位∶医师比按1∶0.8编制配备。⑷抢救床≥4张。按3名急诊科医师编制，急诊科医师负责急诊抢救工作。4、日均急诊量100～200例次的医院⑴每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师≥4名。⑵留观床位或急诊病房30张。床位∶医师比按1∶0.2编制配备。⑶急诊ICU床4~6张。床位∶医师比按1∶0.8编制配备。⑷抢救床≥3张。按3名急诊科医师编制，急诊科医师负责急诊抢救工作，。5、日均急诊量100例次的医院⑴每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师1～2名。⑵留观床位或急诊病房10～20张。床位∶医师比按1∶0.2编制配备。⑶可酌情设ICU床≥4张，建议与急诊科一体化管理。床位∶医师比按1∶0.8编制配备⑷抢救室床≥1张。相关科室急诊医师5分钟内到达抢救室迅速抢救病人。6、对全院开放的急诊ICU，酌情增加ICU床位数。（七）急诊医师基本技能1、常规辅助诊断技能：急诊医师对以下辅助检查项目能熟练掌握其正常值和病理意义，并迅速作出基本判断。⑴血、尿、粪三大常规，尿酮体、尿三胆、大便隐血试验⑵电解质、血糖、肝肾功能、血气分析、肥达氏反应⑶血、尿淀粉酶活力⑷三P试验、凝血酶原时间、出凝血时间⑸脑脊液糖、氯、蛋白测定⑹胸部平片（气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、肺不张、血气胸、心包积液）⑺腹部平片（肠梗阻、空腔脏器穿孔）⑻胸、腹部超声、CT（血气胸、主动脉夹层、肝脾胰肾外伤、腹膜后血肿）⑼心肌酶谱、肌钙蛋白⑽ECG（常见心律失常和心肌梗塞）⑾外伤性骨平片（骨折和脱位）⑿头颅CT（颅脑外伤和脑血管意外）急诊内科医生要求1～10项，外科医生要求1～8、11、12项，急诊科医生要求1～12项。2、床旁快速诊断检测（pointofcaretesting，POCT）技能POCT具有快速、准确、便捷、易操作等特点。能在10分钟左右完成检测出报告。有利于急诊特别是危重病急救患者的快速诊断。可用于急诊和危重病急救患者的早期诊断以及病情演变过程中的动态评价，也可用于危重病急救患者治疗效果的评价。急诊科和ICU医师能熟练掌握以下床旁快速检测项目、熟悉正常值和病理意义并迅速作出判断。⑴血气：含Ph值、氧分压、二氧化碳分压、剩余碱、血糖、乳酸、电解质等，3分钟出结果，抢救病人必测项目。⑵血糖：动态实时血糖监测或30秒出结果，抢救病人必测项目。⑶心型利钠肽：15分钟出结果，用于心力衰竭的诊断与鉴别诊断。⑷心脂肪酸结合蛋白：1.5h即可显示阳性，10多分钟出结果，用于急性心肌梗塞、心肌损伤的早期诊断。⑸CK-MB：发病2h血标本检测可显示升高，10分钟出结果。用于急性心肌梗塞、急性心肌损伤的诊断和动态评价。⑹肌钙蛋白I、T：发病2h血标本检测可显示升高，10分钟出结果。用于急性心肌梗塞、急性心肌损伤的诊断和动态评价。⑺D-二聚体：10分钟出结果，可用于栓塞性疾病的辅助诊断与动态评价。⑻