不同时间窗高压氧与常规药物治疗脊髓损伤的对比研究

不同时间窗高压氧与常规药物治疗脊髓损伤的对比研究1不同时间窗高压氧与常规药物治疗脊髓损伤的对比研究黄怀陈辉强古菁虞容豪作者单位：510010广州，广州军区广州总医院高压氧科（黄怀、古菁、虞容豪）；南方医科大学附属南方医院创伤骨科（陈辉强）【摘要】目的观察不同时间窗开始高压氧综合治疗和常规药物治疗，对治疗脊髓损伤疗效的影响，并比较两种治疗方法的疗效差异。方法共选取328例脊髓损伤患者，将其随机分为高压氧综合治疗组（HBO组）和对照组。对照组给予常规处理（包括甘露醇、神经节甘脂、康复训练、针灸），HBO组则在此基础上给予高压氧治疗。于治疗前及治疗3个月后分别采用ASIA神经功能评分及Barthel指数对患者神经功能及日常生活活动能力进行评定。结果在脊髓损伤发生8h内开始治疗，2组患者感觉、运动功能和日常生活活动能力均显著改善（P0.01），2种治疗疗效差异无统计学意义（P0.05）。在脊髓损伤发病24h、1W内开始治疗，患者神经功能、日常生活活动能力得到较好恢复（P0.05），但较8h内开始治疗的患者恢复程度差（P0.05）；两种治疗方法疗效比较，HBO组优于对照组，组间差异有统计学意义（P0.05）；组内不同时间窗相比较，24h内开始治疗效果更好。在脊髓损伤发病1W后开始治疗，这2组患者治疗效果均较差（p＞0.05）。结论在脊髓损伤早期（8h）开始治疗，高压氧综合治疗和常规药物治疗均可较大幅度改善脊髓损伤患者神经功能及日常生活活动能力。在脊髓损伤1周内（8h），两种治疗方法均可较明显的改善脊髓损伤患者神经功能及日常生活活动能力，高压氧治疗组患者改善幅度较常规药物治疗组大。在脊髓损伤1周后开始治疗，两种治疗疗效都较差。【关键词】脊髓损伤；高压氧；药物；时间窗；疗效脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）是中枢神经系统严重创伤，其致残率及病死率较高，对患者生活质量和家庭造成严重影响，而且患者多为青壮年，很大程度上加大了社会负担。SCI后损伤机制主要包括原发性机械损伤，以及由原发性损伤诱发的一种或多种附加损伤，即继发性损伤。针对SCI发病机制，临床常见的治疗方法有以下三类：一是解除外部因素对脊髓的持续损伤，避免损伤区域进一步扩大，包括手术减压、脱水剂等；二是在损伤急性期通过阻断或局限继发性病理反应，保护残存的轴突和神经元不再遭受二次损伤，包括给予甲基强的松龙、钙通道拮抗剂、纳洛酮等药物，或予以局部低温保护、人工高压灌流等；三是在损伤慢性期促进神经组织的再生及修复，包括神经营养药物、各类细胞移植、基因治疗和HBO治疗等。在选择合适适应证条件下，恰当的外科手术减压和合理甲基强的松龙冲击疗法可避免SCI后进一步发展。由于SCI的病理变化（特别是继发性损伤的病理变化）较为复杂，一般临床治疗效果有限，患者神经功能恢复不甚理想。高压氧（hyperbaricoxygen，HBO）对脊髓损伤的再生与修复有着重要的作用，临床应用HBO治疗SCI可收到较好疗效，能有效的恢复SCI患者感觉、运动功能，使SCI患者恢复一定的生活自理能力。HBO可在多方面阻止或逆转SCI后的病理变化，促进神经元修复再生，使SCI患者神经功能得到较好恢复。本研不同时间窗高压氧与常规药物治疗脊髓损伤的对比研究2究将SCI患者随机分为两组，分别予以常规药物治疗和高压氧综合治疗，评估不同治疗方法的疗效，并分析、对比不同时间窗开始治疗对疗效的影响，以更好地指导临床应用HBO治疗SCI。资料与方法一、资料与分组共选取2007年9月至2010年9月收治的SCI住院患者316例，病例纳入标准如下：均由外伤引发急性SCI；躯干及肢体自发性疼痛；损伤节段以下存在不同程度传导束型感觉功能障碍；四肢弛缓性瘫痪或痉挛性瘫痪；大小便功能障碍等；SCI诊断结果均经影像学检查（X线片/CT/MRI）或手术证实。患者排除标准如下：由感染或退行性变引发SCI者；有高血压、心脏病或糖尿病等基础病变者；有脑出血、脑梗死病史；受伤同时伴有脑损伤；合并有其它神经系统疾病。进行治疗前，采用随机数字表法将入选患者分为2组，其中HBO综合治疗组158例，男80例，女78例；年龄19-55岁，平均（37.12±11.73）岁；从发病到开始治疗时间为5h~11d，平均（20.34±6.43）h；治疗时间30~50d，平均（35.26±8.79）d；根据影像学检查结果，损伤节段包括：颈段32例，胸段50例，腰段65例，骶尾段11例；损伤程度评定参照ASIA（美国脊椎损伤协会，AmericanSpinalInjuryAssociation）脊髓损伤评定标准（2000年），共有A级8例，B级30例，C级77例，D级45例。常规药物治疗组158例，男81例，女77例；年龄18-55岁，平均年龄（37.08±12.03）岁；从发病到开始治疗时间为4h~12d，平均（21.13±5.47）h；治疗时间30~52d，平均（36.05±8.32）d；损伤节段包括：颈段30例，胸段51例，腰段67例，骶尾段10例；损伤程度：A级7例，B级33例，C级74例，D级44例。2组患者一般情况及病情经统计学比较，发现组间差异均无统计学意义（均P0.05），具有可比性。二、治疗方法2组患者入选后均给予积极处理，如对于脊髓受压者行前/后路减压+内固定术处理；如无脊髓受压、但存在脊柱不稳状况者，则根据外力机制、损伤节段及患者经济能力等情况综合考虑，分别采用内固定术、支具保护、颅骨牵引等方法恢复脊柱稳定性。在SCI患者早期阶段给予甲基强的松龙进行冲击治疗；待急性期SCI患者病情稳定后，2组患者均给予以下治疗：①甘露醇125ml，静脉滴注，八小时一次；②神经节苷脂急性期每日100mg加入100ml生理盐水中，静脉滴注，一日一次。2-3周后改为每日20-40mg加入100ml生理盐水中，静脉滴注，一日一次，维持6周。③患者及家属心理辅导，使患者及家属建立对治疗的信心，积极配合相关治疗。③康复训练。包括运动疗法、作业疗法、电刺激、膀胱训练等康复方法。④根据瘫痪肢体情况进行选择性针灸、按摩。⑤膀胱训练。HBO组患者则在上述治疗基础上辅以HBO治疗，HBO治疗采用多人空气加压舱，加压25min至压力达0.2MPa（2ATA），患者戴面罩吸氧时间共90min，中间休息10min吸舱内空气，最后经25min减压出舱。HBO治疗每日1次，治疗10次为1个疗程。在进行多疗程HBO治疗时，每个疗程之间休息2天。在患者有效循环、呼吸建立的基础上尽早进行HBO治疗。康复医师随患者一同入舱提供治疗时监护。三、疗效评定标准分别于治疗前及治疗3个月后由专人采用ASIA2000神经功能评定标准及Barthel指数对患者神经功能及日常生活活动能力进行评定。ASIA2000神经功能不同时间窗高压氧与常规药物治疗脊髓损伤的对比研究3评分包括：①感觉功能评定，如通过检查患者身体两侧各28处皮节（脊髓后根脊髓节段支配的皮肤区域）的关键点，每个皮节的感觉检查项目包括两侧针刺觉（采用一次性安全针进行检查）及轻触觉（采用棉花进行检查），并按3个等级进行评分，0分表示感觉功能缺失或不能区别钝性及锐性刺激，1分表示功能障碍（即存在部分感觉功能障碍或感觉异常，包括感觉过敏等），2分表示正常，满分为224分；②运动功能评定，由上而下逐个检查患者身体两侧10个肌节中的关键肌肌力，采用徒手肌力检查（MMT）测定肌力，得分与测得的肌力级别相同，分值范围为0～5分，患者身体每侧最高得分为50分，总共100分。Barthel指数评定包括进食、穿衣、大小便、转移等10个检查项目，每个项目根据动作完成程度分为3个或4个等级，总分100分，分数越高代表患者功能障碍程度越轻。四、统计学分析采用SPSS13.0版统计学软件包对数据进行分析，计量资料以x±s表示，2组治疗前、后及2组间比较采用配对t检验，计数资料比较采用x2检验。P0.05表示差异具有统计学意义。结果一、治疗前后2组患者神经功能比较治疗前、后2组患者神经功能评分结果详见表1，表中数据显示，治疗前2组患者ASIA感觉和运动功能评分组间差异无统计学意义（P0.05）；在SCI发生8h内接受治疗的患者，其治疗前后评分值差异有统计学意义（P0.01），但组间比较差异无统计学意义（P0.05），提示HBO及常规治疗均可大幅度改善SCI患者的感觉和运动功能；在SCI发生24h内和1W内接受治疗的患者其神经功能评分亦较治疗前显著改善（P0.05）；组间治疗后比较，差异有统计学意义（P0.05），即HBO组患者感觉和运动功能改善程度优于对照组。在发病1W后接受治疗的患者神经功能评分恢复程度较差，患者感觉和运动功能评分组间差异无统计学意义（P0.05）。表1不同时间窗开始治疗的脊髓神经功能评分比较（分，x±s）注：a为与治疗前比较，P0.01；b为与治疗前比较，P0.05；c为与常规药物治疗组治疗后比较，P0.05。二、治疗前后组患者日常生活活动能力比较治疗前后2组患者日常生活活动能力评分详表2，表中数据显示，治疗前2组患者日常生活活动能力组间差异无统计学意义（P0.05）。在SCI发生8h内开始治疗，2组患者日常生活活动能力均显著改善（P0.01），2种治疗疗效差异无统计学意义（P0.05），提示HBO及常规治疗在早期均可大幅度改善SCI患者组别时间窗n感觉评分运动评分治疗前治疗后治疗前治疗后HBO综合8h4291.23±11.48192.68±21.37a34.88±11.0568.36±16.85a治疗组24h4890.92±13.86161.38±16.97bc35.37±11.3962.11±18.74bc24h4091.34±14.92135.02±17.04bc35.62±11.1955.68±19.25bc1w2893.45±15.2998.94±12.4536.23±11.0939.20±18.27常规药物8h4091.59±12.69191.43±17.89a35.80±10.4867.90±18.86a治疗组24h4792.56±15.46138.69±21.89b36.19±12.0052.13±20.81b24h3590.89±12.23114.85±16.24b35.26±11.1545.56±20.78b1w4192.14±12.0295.94±14.7836.85±10.6938.33±17.54不同时间窗高压氧与常规药物治疗脊髓损伤的对比研究4的日常生活活动能力。在SCI发病24h、1W内开始治疗，患者日常生活活动能力得到较好恢复（P0.05），但较8h内开始治疗的患者恢复程度差（P0.05）；两种治疗方法疗效比较，HBO组优于对照组，组间差异有统计学意义（P0.05）；组内不同时间窗相比较，24h内开始治疗效果更好。在SCI发病1W后开始治疗，这2组患者日常生活活动能力恢复程度均较差（P0.05）。表2不同时间窗开始治疗的日常生活活动能力评分比较（分，x±s）组别时间窗Barthel指数治疗前治疗后HBO综合8h34.26±7.35a78.99±11.65a治疗组24h33.57±6.99bc63.52±11.37bc24h35.01±8.11bc52.14±10.84bc1w33.98±7.7037.55±10.27常规药物8h34.80±7.11a77.11±13.15a治疗组24h34.34±8.37b54.40±10.48b24h35.30±8.10b44.88±11.58b1w34.57±7.9036.66±12.92注：a为与治疗前比较，P0.01；b为与治疗前比较，P0.05；c为与常规药物治疗组治疗后比较，P0.05。讨论目前HBO在临床各治疗领域中的应用越来越广泛。一系列动物实验研究表明，HBO干预可在多方面阻止或逆转SCI后病理生理发展进程，促进受损脊髓功能恢复[1-2]。Asamoto等[3]通过临床对照研究发现，H