一例婴儿急性淋巴细胞白血病并发感染的护理

一例婴儿急性淋巴细胞白血病并发感染的护理+徐瑶小儿血液科婴儿急性白血病是指出生后1年内发病的特殊类型白血病，占儿童期急性淋巴细胞白血病的2．5％～5％；急性非淋巴细胞白血病的6％～14％…。由于婴儿全身各个系统发育尚不完善，相对其他年龄阶段的患者，患儿感染的发生率更高。一旦发生感染，疾病发展迅猛，患儿死亡率高。随着当代医疗技术的进步和造血干细胞移植技术的成熟，急性白血病患者生存期明显延长，但是，婴儿白血病的预后仍差。婴儿急性白血病在临床上较少见，经文献检索，未见有关婴儿白血病护理的相关报道。2014年12月，我院收治了l例婴儿急性淋巴细胞性自血病的患者，患儿入院后出现感染，经积极治疗和护理，患儿顺利度过感染关，现将护理工作介绍如下。1病例介绍患儿，女，8个月，足月顺产。因“确诊急性淋巴细胞性白血病3天”人院，入院时患儿发热、面色苍白，上腭可见白色分泌物，诊断为“鹅口疮”。查体：T39℃，P122次／嘶n，R26次／min，体质量7kg；血常规示：白细胞(wBC)4．7×109／L，嗜中性粒细胞比例(NE％)3．50％，淋巴细胞比例(LY％)86．20％，红细胞(RBC)3．2×10“／L，血红蛋白(HGb)97g／L。入院后予抗感染、补液、输血、化疗等对症处理，按急性白血病常规护理。3天后，患者仍发热，最高体温为38。7℃，口腔白色斑片面积扩大，牙龈可见少量出血，留置针针口部位出现lcm×O．8cm瘀斑，肛周齿状线8点位置可见一大小约为O．6cm×O．5cm的溃疡。血培养结果为真菌。全科医务人员开会进行病例讨论，后予拔除留置针并留置鼻胃管及PIcc管，采取针对性的护理干预措施，患儿症状得到改善。5周后患儿病情稳定，家属要求出院，于2015年2月10日予办理出院。2护理2.1护理诊断2.1．1活动无耐力与大量，长期的持续化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关2.1.2有感染性休克的风险2.1.3潜在并发症：出血，中枢神经系统白血病，化疗药物的副作用，尿酸性肾病2.2护理计划2.2.1持续心电监护，密切观察患者的生命体征，尤其是体温、意识的变化，每小时1次。记录24h出入量，观察尿液颜色及性状2.2.2做好消毒隔离工作，保持病房环境整洁2.2.3遵医嘱准确安全用药，注意用药安全2.2.4做好管道护理2.2.5做好病人家属的心理护理2.3护理措施2.3.1病情观察与处理生命体征的观察：患儿入院时发热，伴有畏寒、出汗，口服“布洛芬”后体温可降至正常，但病情反复。持续心电监护，密切观察患者的生命体征，尤其是体温、意识的变化，每小时1次。记录24h出入量，观察尿液颜色及性状。患儿安置于单间病房，室内湿度保持60％一65％，温度24～28℃，高热时适当降低温度。患儿体温超过38．5℃时予冰敷冰枕，每天温水擦浴2次，及时更换衣裤，保持皮肤清洁干燥。5天后，患儿体温恢复正常。症状、体征的观察及时、正确地采集各种标本，密切观察患儿症状、体征的变化，发现异常及时向医生汇报。人院第4天，进行口腔护理时发现息儿下颌牙龈处有一出血点，全身皮肤无出血点，查看化验单：血小板70×109／L。患儿血小板数偏低，按医嘱输注浓缩血小板悬液，出血点予肾上腺素棉球压迫止血，经处理后出血停止。营养状况的观察患儿消瘦、精神疲倦、脸色苍白，体质量6kg，血常规示：红细胞(RBc)2．9×10“／L，血红蛋白(HGb)90g／L。考虑患儿营养状况不良。这与疾病消耗增加，化疗致恶心、呕吐、食欲下降，摄入不足有关，加之患儿处于生长发育高峰期，营养需求极高。每日鼻饲婴儿配方奶800mL的基础上补充蛋白质粉、鱼汤、水果汁等易消化的流质食物，静脉输注人体白蛋白及成分血。局部观察和护理人院第3天，患儿口腔白色斑片面积扩大，加强口腔护理，使用l％碳酸氢钠生理盐水和0．1％亚叶酸钙溶液交替为患儿清洁口腔，4次／天。患儿留置针针口部位出现瘀斑，拔除留置针后局部予肾上腺素棉球压迫止血，第二天开始用安尔碘纱布湿敷，3次／天，5天后，患儿瘀斑颜色变浅、面积缩小。另外，患儿肛周齿状线8点位置可见一大小约为O．6cm×O．5cm的溃疡，局部可见少许鲜血，先用0．5％碘伏清洗创口，后使用阿米卡星局部喷雾，创口予纱布覆盖，4次／天。待创口无渗血渗液后，仍用阿米卡星局部喷雾，创口不予覆盖。其他按常规进行护理。2.3.2环境管理及保护性隔离措施病房外挂隔离标志；病房使用前用床单位消毒器对被子、枕头、床垫进行消毒，及时更换污染的床单；保持室内空气新鲜，定时空气、地面消毒；诊疗用品、医疗仪器等专人专用，定时消毒；谢绝探访；医务人员严格执行无菌操作原则；限制1人陪护，向陪护人员讲解疾病护理的相关知识，指导其注意个人卫生。2．3.3药物治疗患儿发热，虽然白血病本身可以发热，但较高的发热往往提示有继发感染，感染病灶未明者应查找原因，即使病因未明亦应以足量的广谱抗生素治疗拉J。血培养结果显示真菌感染，予氟康唑静脉滴注；患儿口腔、肛周出现感染症状，予氧氟沙星抗感染治疗；按医嘱皮下注射集落刺激因子，增强机体抵抗力；人院后予强的松敏感试验及化疗，密切观察药物疗效及不良反应。2.3.4管道护理入院第4天予留置PICc管及胃管。PICc管是美国BD公司生产的单腔导管，经肘静脉穿刺置管于上腔静脉。置管后第一个24h采取压力敷裹，24h制动，尽量减少伤侧肢体的活动。穿脱衣服动作要轻柔，沐浴时将上肢抬高至头部，或用保鲜薄膜将置管部位紧贴包好，勿让水淋湿，沐浴后再取下。注意伤口有无红肿、出血、疼痛或敷料松脱情况。注意患儿有无置管并发症，如血栓性静脉炎等。每次输液前后或输注高粘滞性液体时及时用生理盐水脉冲式冲管，最后正压封管，必要时更换肝素帽，减少有形成分的附着。避免患儿长时间卧向置管处。每周消毒、更换敷料1次。胃管按常规方法护理。3讨论3．1疾病的特殊性及护理重点感染是白血病最常见的并发症和最重要的死亡原因之一。婴儿造血系统及免疫系统发育不完善，体内的成熟粒细胞、红细胞、血红蛋白、血小板数量较健康成人低，加之患儿骨髓中白血病原始和幼稚细胞极度增生、浸润及破坏，患儿极易发生感染且感染后疾病发展迅速，预后差。无菌技术操作、保护性隔离对婴儿白血病患儿更加重要，一旦发生感染要加强感染病灶的护理，如提高口腔护理、肛周护理、皮肤护理的质量和次数。营养能维持机体正常生长发育和各种生理功能、促进组织修复、提高机体免疫力，当机体患病时，合理地调配饮食和恰当的供给途径能满足病人对热能和各种营养素的需求，达到治疗和辅助治疗的目的”j。患几年龄为8个月，乳牙未出齐，疾病因素导致患儿精神疲倦、乏力，无法经口进食，护理人员为患儿留置胃管，满足患儿的营养需求。患儿消化吸收功能尚不完善，不能以成人食物完全代替辅食，可与营养师协商共同制定患儿的营养食谱。白血病患者出血以皮肤、黏膜出血多见。偶见颅内出血，是引起死亡的主要原因之一∞J。婴儿尚不能用语言表达自己的意愿并与人交往，本病例中患儿出现牙龈出血，排除外力原因造成的黏膜破损，考虑是血小板减少引起，虽然经处理后出血能停止，但是护理过程中仍要密切观察皮肤、黏膜有无出血点，尤其是患儿的意识状况的改变，有无出现生命体征改变，恶心、呕吐等颅内压增高的症状。3．2局部症状的特殊护理为患儿进行口腔护理时使用l％碳酸氢钠生理盐水和O．1％亚叶酸钙溶液，化疗后口腔pH值偏酸性，极易引起真菌感染，碳酸氢钠生理盐水能使口腔内保持碱性环境，抑制真菌在口腔内生长；亚叶酸钙是甲氨蝶呤(MTx)化疗后常用的解毒剂，MTX主要通过竞争性抑制二氢叶酸还原酶，进而抑制二氢叶酸还原为四氢叶酸，导致DNA合成全面抑制，使肿瘤细胞死亡。亚叶酸钙进入细胞后能转化为DNA合成过程中所必须的四氢叶酸，使用O．1％亚叶酸钙溶液含漱后可保护增殖迅速的黏膜细胞不受MTx的细胞毒性作用∞J。因患儿无法配合含漱，由护理人员用无菌棉球进行口腔清洁。患儿留置针针口部位出现的瘀斑用安尔碘纱布湿敷，安尔碘的有效碘含量为(O．2±0．02)％，碘以络合物或复合物形式位于表面活性剂所形成的胶束中心而被运载，在水中逐渐解聚溶解，释放出游离碘，直接卤化菌体蛋白质，与蛋白质的氨基结合，使菌体蛋白质和酶受到破坏，微生物因代谢机能发生障碍而死亡¨j。婴儿皮肤娇嫩，而安尔碘性质温和，刺激性弱，该方法取材方便、安全可靠，也取得良好的疗效。肛周皮肤溃疡护理中使用阿米卡星局部喷雾，创口无渗血渗液时不予纱布覆盖。阿米卡星为半合成氨基糖苷类抗生素，它能切断耐药菌的氨基酰化酶对药物的破坏作用，对临床耐药菌的有效率高，当喷涂于伤口局部时，可防止细菌感染，对伤口无刺激。在已感染的伤口，当细菌接触药物时，迅速被杀死，使伤口加速愈合¨1。该药物价格便宜，并能缓解局部疼痛，效果好。早期纱布覆盖是为了防止局部污染加重感染，后期撤去纱布能保持局部干燥，促进伤口愈合。参考文献：[1]尤黎明．内科护理学[M]．北京：人民卫生出版社，2006：360一362．[2]李平．雷佛奴尔在一例小儿白血病肛周溃疡防治中的应用[J]．护士进修杂志，2009，24(5)：462．[3]殷磊．护理学基础[M]．北京：人民卫生出版社，2005：289．[4]崔焱．儿科护理学[M]．北京：人民卫生出版社，2006：318．[5]赵婧．碳酸氢钠及亚叶酸钙溶液含漱预防甲氨蝶呤致口腔溃疡的效果[J]．中华护理杂志，20lO，45(4)：368．[6]陈彩虹，施丽丽，邱松旺．点而康碘伏消毒液治疗皮下瘀斑的疗效观察[J]．中国实用医药，20ll，6(24)：188．[7]蒋艳，魏雨．阿米卡星洗剂在肛周脓肿术后的应用观察[J]．医药前沿，2012(24)：311．