一例肝内胆管结石,胆总管结石患者的护理查房

一例肝内胆管结石、胆总管结石患者的护理查房介绍病情：患者包爱国，男性，62岁，系“上腹部疼痛不适三月”入院，三月余前，于无明显诱因下，出现右上腹部不适，呈持续性隐痛，向右肩背部放射，症状反复发作，多以夜间为主，无明显饥饿痛，约持续一到两小时后自行缓解。进食油腻食物后症状也较明显。病程中无明显畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无返酸嗳气，无呕血黑便。食欲可，精神一般，二便正常。体格检查：T:37.0℃，P:80次/分，R:20次/分，110/74mmHg(kPa)。神清，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，无明显干湿性罗音，心脏听诊心律齐，无明显杂音，腹软，肝脾肋下未及，右肋缘下压痛阳性，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。辅助检查：彩超示：左肝内胆管结石，胆总管结石，胆囊炎，胆囊结石。初步诊断：1.左肝内胆管结石2.胆总管结石3.胆囊结石伴慢性胆囊炎。MRCP示：胆囊泥沙样结石伴沉积物，胆总管，肝总管及左肝内胆管泥沙样结石，于8.309:05在全麻下行胆囊切除+左肝外叶切除+脾切除+胆总管切开探查+T管引流术，12.05返回病房，麻醉清醒，能正确认知事物，回答问题清楚，腹软，无腹胀腹痛，切口敷料外观干燥，胃管引出白色液体，T管一根引出黄色胆汁，左上腹脾窝乳胶管引出血性液体，左肝断面乳胶管引出血性液体，尿管引出淡黄色尿液，静脉镇痛棒持续有效，各引流管均固定在位，腹带固定完好，吸氧、心电监护持续。管道评分17分，压疮评分14分，跌倒60分。自理能力20分。8.4T管引出胆汁100ML，脾窝引流液85ML，肝断面引流液40ML，15:30体温38.5，WBC22.82，中性90.61，总蛋白54.4，白蛋白34.5，球蛋白19.9谷丙155，钠134.5,拔除胃管，诉偶有咳嗽咳痰，给予雾化吸入处理，能自行咳出痰液，继续予退热剂、抗炎、补液、止血、营养支持等对症处理。8.5拔除静脉镇痛泵及尿管，管道评估11分；8.8WBC16.64，中性87.24，血红蛋白99，红细胞3.34，白蛋白52.3，白蛋白31.4，拔除肝断面引流管，停吸氧，咳嗽好转，停雾化。管道评分7分，8.13脾窝乳胶管引出黄脓样液体，体温正常，大便已解。8.20脾窝仍引出黄脓样液体，考虑肝断面感染，甲硝锉间断冲洗。WBC7.9，中性72.71，总蛋白58.6，白蛋白34.1，谷丙148，谷草72.生命体征平稳，饮食正常。9.9术后第42天，脾窝引流液为黄色混浊液体，行细菌培养，敏感药物为亚胺培南，予以应用。9.10拔除脾窝乳胶管。管道评分3分。8.12-9.10患者诉偶有膈逆。9.13术后46天，体温正常，饮食适中，呃逆好转。T管引出棕黄色胆汁约500ML，压疮评分19分，跌倒40分，管道评分3分，自理能力85分.肝内胆管结石、肝叶切除术围手术期护理一、术前护理（1）详细评估患者的全身状况及询问发病史和药物过敏史，全面了解患者的心、肝、肺、肾重要器官和血液系统功能。（2）患者急性发作期不宜行肝叶切除术，应选择有效且对肝脏毒性较小的抗生素控制炎症以减少术后并发症的发生。（3）肝脏疾病患者常有剑突下饱胀感，由此引起食欲不振，体质下降，术前应给予静脉补充氨基酸、脂肪乳等营养物质，以提高手术耐受力，注意是否有低蛋白血症，并尽可能给予纠正。（4）对有黄疸的患者，术前应肌肉注射或静脉注射维生素K1，以改善凝血功能，同时输入保肝药。（5）合并有肺部疾病患者术前劝其戒烟，并进行呼吸功能训练，必要时给予雾化吸入，痰多者给予化痰药物，术前痰量少于30ML/D才给予手术。（6）保持皮肤清洁，梗阻性黄疸时，由于胆盐沉积，引起皮肤瘙痒，劝患者勿搔抓皮肤，防止皮肤感染（7）做好术前常规准备，术前备皮、血，禁食12小时，禁饮4-6小时，术日留置尿管、胃管。二、术后护理（1）生命体征的监测术后予以心电监护，每小时监测尤其是血压的变化，以防止术后大出血的发生。为了减少创面出血，不建议早起下床活动，要求卧床3天以上，只行床上活动，避免剧烈咳嗽。术后患者生命体征和引流管是观察有无出血的重要依据。如发现引流管内液体由暗红色变为鲜红色且1小时量100ML或患者有面色苍白、脉搏细速等出血表现时，立即报告医生，遵医嘱加快输液速度，输血浆或白蛋白10G，白天两次，补充血容量，防止休克。为预防术后应激性溃疡的的发生，术后用止酸剂和胃黏膜保护剂。（2）引流管的护理1、胃管和导尿管的护理，持续胃肠减压12-48小时，肠蠕动恢复后，肛门排气后拔除，逐步给予流质、半流质饮食，无不适即可过度到高热量、高维生素、低脂普食。禁食期间，每日行口腔护理两次，为防止逆行感染，导尿管在术后2-3天拔除，并注意会阴部卫生。2、腹腔引流管的护理患者麻醉清醒后给予半卧位，以利于引流和缓解伤口张力，保持引流管通畅，观察引流液的量、色、质，密切观察有无胆漏、出血，一般术后3-5天拔除此引流管。3、T管的护理妥善固定，勿牵拉受压扭曲，保持引流管通畅，观察引流液的色质量，每天按无菌技术操作原则更换引流袋，告知患者，引流袋位置勿高于引流口，以免引起逆行感染。用0.2%的甲硝锉250ML冲洗引流管2-3次/每周，以排出泥沙样结石及絮状物。第三周开始夹管，夹管1-3天后患者无腹痛腹胀、发热、黄疸，经逆行胆道造影无异常，第四周时即可拔除。保持引流管周围皮肤清洁干燥，局部涂氧化锌软膏，减少胆盐对皮肤的刺激。（3）注意肝功能情况由于手术创伤、出血、麻醉药物、黄疸可致肝功能损害，因此肝叶切除术需持续吸氧3-4天，以提高肝脏氧的供给，保护肝功能。同时仍需补充维生素K,B,C和保肝药物等，为防止低血糖的发生，可用10%GS500+胰岛素6U+LHJ15毫升静脉滴注，以保持水电解质平衡。（4）预防感染和胆漏并发症的发生1、膈下感染是肝叶切除最常见的并发症，如患者术后持续高热，引流管通畅时，应考虑膈下感染，术后要妥善固定引流管，保证充分引流，全身或局部选用有效抗生素，加强全身支持治疗。2、肺部感染是由于全麻气管插管，损伤气管黏膜及术中术后受凉等，使呼吸道分泌物增多，应指导患者及时将痰液咳出，保持呼吸道通畅，定时协助患者翻身拍背，雾化吸入两次每天，持续3-4天。3、密切观察切口渗液渗血情况，防止切口感染，保持伤口敷料干燥固定，如有渗湿，及时按无菌操作进行更换敷料，如切口红肿热痛，触之有波动感，应及早进行引流4、胆瘘是胆道手术严重的并发症，其发生并不少见，处理不当可危及生命。主要是由于腹腔引流管引流不畅或放置不当引起，因此，应密切观察引流管的情况，对疑有胆漏发生的患者应每天测定引流液、胆红素的量，如逐日上升或明显升高，应考虑胆漏，一旦发生胆漏，应给予胃肠外营养支持以改善患者的全身情况，术后根据胆汁细菌培养及药物敏感试验选用有效抗生素。术前护理诊断：1、焦虑与知识缺乏及担心手术预后有关1）、热情接待患者，向患者及家属讲解相关疾病知识，使病人更好的配合治疗和护理2）对患者引起的焦虑原因进行分析，提供针对性的帮助。3）积极完善检查，配合医生制定切实可行的治疗方案。4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感5）建立良好的护患关系，取得信任，讲解相关知识，指导术前准备。护理评价：患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合术前准备。2、疼痛与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关1）取舒适体位，指导其节律呼吸2)观察疼痛的性质，程度、部位，及时告知医生，协助处理。3）控制感染，合理使用抗菌药评价：患者疼痛减轻术后护理诊断与措施1、、引流管效能下降的可能与变化体位、咳嗽时可能导致引流管脱落有关1）妥善固定各引流管，做好各引流管的标示2）密切观察引流管的形状、量、颜色的变化，定时挤压，保持引流通畅。3）严格进行交接班，指导患者翻身和行走时引流管妥善放置的位置4）每日更换引流袋，注意无菌技术操作，避免人为感染5）护士加强巡视，告知家属患者引流管的重要性。评价：各管道引流通畅，固定完好，引流口周围皮肤正常。2、感染与引流管放置时间过长、患者营养不良等有关1）密切观察引流管的性、质、量，保持敷料清洁干燥，如引流液异常及时汇报。2）做好引流管护理，执行无菌原则，每日更换引流袋，保持引流管引流通畅，引流袋位置不能高于引流口，防止逆行感染。3）监测患者体温及血常规的变化。4)如发生感染合理使用抗生素，0.2%甲硝唑250ml冲洗引流管2-3次/周。5）保持口腔、皮肤、会阴部清洁。术后采取半卧位，指导有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。6）禁食期间给予全身营养支持，进食后加强营养，指导饮食，增加蛋白及维生素的摄入。评价：脾窝引流管引出黄脓样液体，考虑肝断面感染，给予抗生素应用后感染好转，已拔除腹腔引流管。3、疼痛与手术切口、放置引流管、呃逆有关1）评估疼痛的原因，部位、性质、强度、持续时间及患者的耐受程度。1）取半卧屈膝位，指导其节律呼吸，分散注意力，如听音乐或默念数字。2）观察疼痛的性质、部位、程度，及时告知医生，必要时使用止痛药并观察效果和不良反应。3）嘱患者咳嗽、呃逆时捂住切口，遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，有利于痰液的咳出。4）妥善固定好引流管，翻身时注意引流管的放置，避免进一步刺激伤口。评价：患者疼痛缓解，能耐受4、潜在并发症：出血；胆漏；静脉血栓1）监测生命体征及腹部体征、尿量的变化，保持输液通畅，及时补充血容量，准确使用止血药2）每日进行口腔、尿道口护理，鼓励患者深呼吸，进行有效咳嗽，协助患者拍背做雾化3）观察切口有无渗血红肿热痛等情况，观察患者腹部情况，是否有发烧、腹痛、黄疸以及引流管堵塞等现象。4）鼓励患者早期下床活动，询问患者下肢有无酸胀、疼痛等5）观察患者有无面色苍白、脉速、血压下降等休克症状，腹腔引流液的色、质、量，定期检测肝功能的变化评价：患者生命体征平稳，未发生并发症5、营养失调低于机体需要量与长期消化不良、消耗增加有关1）静脉补充营养2）肠功能恢复进流质时，鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患者下床活动，促进肠蠕动，加强消化。3）鼓励患者进食，指导家属做患者喜欢能进食的食物，变化花样，促进食欲增加。增加鱼肉。瘦肉。豆制品、新鲜果蔬等优质蛋白和碳水化合物的食品食用量，保证热量供应，多吃西红柿。玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物。评价：患者体重明显下降，后期食欲有所增加。6、体温过高与全身炎症反应及感染有关1）遵医嘱予以物理降温及退热剂应用。2）密切监测体温的变化，提供合适的环境，定时开窗通风3）正确使用抗生素，补充营养和水份4）保持皮肤清洁，床单元清洁平整，干燥，防止受凉，定时翻身。5）加强心理护理评价：体温恢复至正常，皮肤清洁7、清理呼吸道无效1）指导患者深呼吸，学会有效咳嗽咳痰的方法2）遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排出评价：患者咳嗽好转，呼吸正常。8、有皮肤受损的可能1）评估患者导致跌倒或压疮的危险因素，嘱患者家属做好陪护。2）护士加强病房巡视，检查不安全因素。3）严格进行交接班，给予海绵垫应用，嘱患者多在床上活动，鼓励翻身4）保持床单元清洁平整干燥，保持皮肤清洁5）教会正确使用床护栏的方法评价：患者皮肤完整。9、知识缺乏1）告知患者及家属术后相关的护理知识2）对患者及家属进行管道的安全宣教评价：患者及家属了解术后相关护理知识10、焦虑恐惧与手术创伤大、肝断面切口感染住院时间长担心预后有关1）建立良好的护患关系，取得家属的配合，积极给予心里护理2）执行各项操作前向患者解释其目的、作用，减轻患者的恐惧心里3）尽量满足患者的要求，加强沟通，给予针对性的疏导。4）提供安静舒适的环境，家属24小时陪护。评价：病人情绪稳定，能配合各项治疗11、舒适的改变与疼痛、放置引流管、呃逆有关1）创造安静舒适的环境，减少家属的探视。2）保持床单元清洁平整，衣着宽松舒适并注意保暖3）协助舒适体位，定时翻身拍背按摩四肢4）做好基础护理和生活护理评价：患者无不适主诉12、自理能力缺陷与体质虚弱、长期卧床、身上多根管道有关1）建立自理能力缺陷评估单，按时巡视病房，动态评估患者自理能力。2）做好基础护理和生活护理，保持口腔、皮肤、会阴部清洁，满足患者所需，