一季度学习糖尿病常用治疗药物特点及用药注意

2015年一季度糖尿病专病业务学习一、时间：2015年03月25日二、地点：医生办公室三、主讲人：谢文超四、参加人员：五、学习内容：糖尿病常用治疗药物特点及用药注意（一）、糖尿病常用治疗药物及特点1、常用非胰岛素类糖尿病药物：（1）促进胰岛B细胞分泌胰岛素的制剂：①磺脲类降糖药（SUs）(格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮)②餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）③类胰高糖素肽-1(GLP-1)（艾塞那肽）(2)促进外周组织增加葡萄糖利用的药物:双胍类（二甲双胍）(3)抑制肠道葡萄糖吸收的药物:α-糖苷酶抑制剂（拜糖平）(4)胰岛素增敏剂（TZDs）：噻唑烷二酮类，双胍类（1）促进胰岛B细胞分泌胰岛素的制剂：①磺酰脲类：主要通过促进胰岛素分泌而发挥作用，抑制ATP依赖性钾通道，使K+外流，β细胞去极化，Ca2＋内流，诱发胰岛素分泌。此外，还可加强胰岛素与受体结合，解除受体后胰岛素抵抗的作用，使胰岛素作用加强。常用的药物有：格列吡嗪，格列齐特，格列本脲，格列波脲，格列美脲等。格列吡嗪（美吡达、瑞罗宁、迪沙、依吡达）：第二代磺酰脲类药，起效快，药效持续6-8小时，对降低餐后高血糖特别有效；由于代谢物无活性，且排泄较快，因此比格列本脲较少引起低血糖反应；作用持续24小时。用于非胰岛素依赖型成年型糖尿病。格列齐特（达美康、孚来迪）：第二代磺酰脲类药，比第一代甲笨磺丁脲强10倍以上；此外，还有抑制血小板黏附、聚集作用，可有效防止微血栓形成，从而预防糖尿病的微血管病变。适用于成年型糖尿病、糖尿病伴有肥胖症或伴有血管病变者。老年人及肾功能减退者慎用。格列本脲（优降糖）：第二代磺酰脲类药，在所有磺酰脲类中降糖作用最强，为甲笨磺丁脲的200-500倍，作用可持续24小时。用于轻、中度非胰岛素依赖型糖尿病，易发生低血糖反应，老人和肾功能不全者慎用。格列波脲（克糖利）：比第一代甲笨磺丁脲强20倍，与格列本脲相比更易吸收，较少发生低血糖；作用可持续24小时。用于非胰岛素依赖型糖尿病。格列美脲（亚莫利）：第三代新的口服磺酰脲类药，作用机制同其它磺酰脲类药，发生低血糖的机会及严重程度低于其他SU；具有拟胰岛素作用，增强胰岛素敏感性；能通过与胰岛素无关的途径增加心脏葡萄糖的摄取，比其它口服降糖药更少影响心血管系统；体内半衰期长达9小时，只需每日口服1次。用于非胰岛素依赖型糖尿病。②非磺酰脲类促胰岛素分泌剂（餐时血糖调节剂）：是一新型口服非磺酰脲类抗糖尿病类药物，对胰岛素的分泌有促进作用，其作用机制与磺酰脲类药物类似，但该类药物与磺酰脲受体结合与分离均更快，因此能改善胰岛素早时相分泌，减轻胰岛β细胞负担。符合生理需求，控制餐后血糖的效果更好，发生低血糖的机会更低，常用药物有瑞格列奈、那格列奈。瑞格列奈（诺和龙）：该药不引起严重的低血糖，不引起肝脏的损害，有中度肝脏及肾脏损害的患者对该药也有很好的耐受性，药物相互作用较少。③类胰高糖素肽-1(GLP-1)（艾塞那肽）：研究显示，艾塞那肽可恢复2型糖尿病患者第一时相胰岛素分泌，增加β细胞反应，可显著抑制餐后血糖的异常升高，且仅在需要时才促进胰岛素释放，减轻β细胞负担，固定剂量治疗超过3年可获得持续的血糖控制。（2）双胍类：本类药物不刺激胰岛素β细胞，对正常人几乎无作用，而对糖尿病人降血糖作用明显。不影响胰岛素分泌，通过促进外周组织摄取葡萄糖，抑制葡萄糖异生，降低肝糖原输出，延迟葡萄糖在肠道吸收，由此达到降低血糖的作用。常用药物有：二甲双胍。二甲双胍（格华止，美迪康）：降糖作用较笨乙双胍弱，但毒性较小，对正常人无降糖作用；与磺酰脲类比较，本品不刺激胰岛素分泌，因而很少引起低血糖；此外，本品具有增加胰岛素受体、减低胰岛素抵抗的作用，还有改善脂肪代谢及纤维蛋白溶解、减轻血小板聚集作用，有利于缓解心血管并发症的发生和发展，是肥胖型非胰岛素依赖型糖尿病的首选药。主要用于肥胖或超重的2型糖尿病，也可用于1型糖尿病，可减少胰岛素用量，也可用于胰岛素抵抗综合症的治疗。由于胃肠道反应大，应于进餐中和餐后服用。肾功能损害患者禁用。（3）α糖苷酶抑制剂：竞争性抑制麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻断1,4-糖苷键水解，延缓淀粉、蔗糖及麦芽糖在小肠分解为葡萄糖，降低餐后血糖。常用药物有：阿卡波糖，伏格列波糖。阿卡波糖（拜唐平）：单独使用不引起低血糖，也不影响体重；可与其它类口服降糖药及胰岛素合用。用于各型糖尿病，改善糖尿病病人餐后血糖，可用于对其它口服降糖药药效不明显的患者。伏格列波糖（倍欣）：为新一代α糖苷酶抑制剂，该药对小肠黏膜的α-葡萄苷酶（麦芽糖酶、异麦芽糖酶、苷糖酶）的抑制作用比阿卡波糖强，对来源于胰腺的α-淀粉酶的抑制作用弱。可作用2型糖尿病的首选药，可与其它类口服降糖药及胰岛素合用。(4)胰岛素增敏剂：通过提高靶组织对胰岛素的敏感性，提高利用胰岛素的能力，改善糖代谢及脂质代谢，能有限降低空腹及餐后血糖，单独使用不引起低血糖，常与其它类口服降糖药合用，产生明显的协同作用。常用药物有：罗格列酮，吡格列酮。罗格列酮（文迪雅）：新型胰岛素增敏剂，对于胰岛素缺乏的1型糖尿病分泌量极少的2型糖尿病无效。老年患者及肾功能损害者服用勿需调整剂量。2、胰岛素（1）普通胰岛素：由动物胰腺提取的胰岛素，可引起过敏反应、脂质营养不良及胰岛素耐药，不宜长期使用。皮下注射30～1h起效，高峰2～4h，持续6～8h。亦可静脉、肌肉、皮下输注及腹腔输注等。（2）鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）：仅皮下或肌肉注射。皮下注射4～6h起效，高峰时间14～24h小时，持续36h。可与正规胰岛素混合。（3）低精蛋白锌人胰岛素（NPH）（诺和灵N、优泌林N）：通过基因重组技术，利用酵母菌产生的生物合成人胰岛素，为中效胰岛素制剂。皮下注射起效时间1.5h，最大作用时间4～12h，持续时间24h。亦可肌肉注射。用于中、轻度糖尿病。（4）中性短效可溶性人胰岛素（诺和灵R、优泌林R）：又称中性人短效胰岛素，结构与天然的人胰岛素相同，可减少过敏反应，避免脂肪萎缩及避免产生抗胰岛素作用。血液中胰岛素的t1/2仅几分钟，因此胰岛素制剂的时间作用曲线完全由其吸收特性决定。皮下注射起效0.5小时，最大作用时间1～3h，持续时间8h。亦可通过肌肉、静脉或腹腔内给药或通过胰岛素泵持续皮下输注。（5）双时相鱼精蛋白锌人胰岛素（预混人胰岛素，诺和灵30R，诺和灵50R，优泌林30R）：为可溶性胰岛素和低精蛋白锌胰岛素混悬液，以诺和灵30R为例，含30％可溶性胰岛素和70％低精蛋白锌胰岛素。可用于各型糖尿病患者。（6）超速效型人胰岛素类似物：赖氨酸脯氨酸胰岛素（诺和锐）。皮下注射吸收较快，约30分钟可达最大血浓度，1h左右达最大降血糖作用，持续作用时间3.6h左右，尤其较适用于以下患者：①因其吸收快，可在即将进餐时注射，对不大遵守医嘱或不按时用药者更有利②对餐后高血糖更有效③其作用时间短，尤适于在餐间或餐前出现低血糖患者。（7）长效人胰岛素类似物（NN304和HOE901）NN304：在人胰岛素B链第29位赖氨酸上结合了一个N16-烷酸基的游离脂肪酸，又称为N-棕榈酰基赖氨酸人胰岛素。NN304吸收入血液循环后可与白蛋白结合，明显延长其半衰期（约14h），NN304睡前注射可有效控制基础血糖，而不易发生低血糖。NN304同样能与快速胰岛素混合，生成一种集快速与长效与一体的混合制剂。HOE901：又称精氨酸-甘氨酸人胰岛素或Glargine，它是在人胰岛素B链羧基端连结了两个精氨酸以及在A链羧基端的最后一个天门冬氨酸被甘氨酸取代。HOE901作用缓慢，可维持24小时而无明显的血药峰值，可每天注射一次，以保持“基础状态胰岛素水平”，与餐前注射短效或超短效胰岛素联合使用，可较好地模拟生理性的胰岛素血浓度水平。3、中药：中药降糖作用不如西药，但中药改善患者临床症状，控制糖尿病慢性并发症以及辅助降血糖作用明确，常用有参芪降糖片（颗粒）等。（二）、用药注意1、注意用药剂量，预防低血糖：胰岛素和大多数口服降糖药均有引起低血糖反应的危险，严重者可低血糖昏迷甚至死亡，使用时应根据病情选用剂量，并且从小剂量开始。轻度低血糖可饮用糖水缓解，严重时必须静注葡萄糖液抢救。2、注意药物的不良反应：磺酰脲类药物的常见不良反应为胃酸分泌增加、恶心、腹痛、腹泻，还偶见粒细胞减少及胆汁淤积性黄疸，并相对其它类口服降糖药更易发生低血糖反应。二甲双胍主要不良反应为胃肠道反应和乳酸酸中毒。α糖苷酶抑制剂的主要不良反应为腹胀和肠鸣。而胰岛素增敏剂主要是肝毒性。3、根据糖尿病的不同类型选药：1型糖尿病患者终身需胰岛素治疗，2型糖尿病一般选用口服药治疗，但在下列情况需要胰岛素治疗：饮食、运动及口服降糖药效果不好时；出现严重、慢性并发症；处于急性应急状态（如严重感染、大型创伤及手术等）；妊娠期。4、老年糖尿病患者用药注意：老年人往往肝肾功能下降，因此，应尽量选用对肝肾无毒性或毒性较小的药物，如瑞格列奈，格列喹酮，二甲双胍在病人有肝肾功能不全、心衰、缺氧的情况下，容易导致乳酸酸中毒，因此，有上述情况的老年人应禁用。老年人不宜选用长效、强效的促胰岛素分泌剂（如优降糖、消渴丸），以导致严重的低血糖，尽可能选用半衰期短、排泄快的短效药物。早期宜联合用药。5、根据体重选药：理想体重（千克）＝身高（cm）－105，如果实际体重超过理想体重10％，则认为体型偏胖，首选二甲双胍或α糖苷酶抑制剂。如实际体重低于理想体重10％，则认为体型偏瘦，应选用促胰岛素分泌剂。6、根据高血糖类型选药：如空腹血糖不高，只是餐后血糖高，则首选α糖苷酶抑制剂，如空腹血糖和餐后血糖均高，治疗开始即可联合两种作用机制不同的口服药物，如“磺酰脲类＋双胍类”或者“磺酰脲类＋胰岛素增敏剂”。另外，对于初治空腹血糖＞13.9mmol/L，随机血糖＞16.7mmol/L患者，可给予短期胰岛素强化治疗，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服药。磺脲类降糖药药名mg/片用量mg每日服药次数半衰期小时作用时间甲磺丁脲50015002-33～286-8格列本脲2.52.5-101-31016-24格列奇特40，8080-1601-310～1212-24格列吡嗪2.5，55-201-377-24格列喹酮3060-1201-31～28-10格列美脲1，2，31-615～924