临床微生物学检验质量保证

临床微生物学检验质量保证——依据“医学实验室质量和能力认可准则在临床微生物学检验领域的应用说明”（CNAS2011年草案）孙自镛华中科技大学同济医学院附属同济医院2011.9武汉关于CNAS-CL02在临床微生物学检验领域的应用说明（草案）�特点质量保证基本要求，降低CNAS认可风险注重过程控制结果的不可评估性加强实用性、可操作性技术要求尽可能明确附录A-申请认可项目要求�参考资料CAP-MICROBIOLOGYCHECKLIST国内外行业标准、指南范围�规定了CNAS对医学实验室微生物学检验领域的认可要求�微生物专业中涉及到的病毒血清学检验、基因扩增检验、寄生虫检查等应符合相应专业领域应用说明的要求4444管理要求4.14.14.14.1组织和管理4.24.24.24.2质量管理体系4.34.34.34.3文件控制4.44.44.44.4合同的评审4.54.54.54.5委托实验室的检验4444管理要求4.64.64.64.6外部服务和供应4.6.24.6.24.6.24.6.2试剂质量验证应符合如下要求：�新批号或货次的试剂使用前，应通过直接分析参考物质、新旧批号平行实验或常规质控等方法进行验证，并记录；�新批号及每一货次的试剂、纸片，如吲哚试剂，杆菌肽，奥普托辛，X、V、XV因子纸片等应使用阴阳性质控进行验证；�每一新批号药敏试验纸片使用前应以标准菌株验证；�所有染色剂（革兰染色,特殊染色，荧光染色）的新批号，应用已知阳性和阴性（适用时）的质控菌株进行验证；�直接抗原检测试剂，若含内质控，每一新批号或相同批号不同货次应检测阳性和阴性外质控并记录；若不含内质控，实验应每天检测阳性和阴性质控并记录；�定性试验试剂每次检测时应至少包括一个已知阳性和一个已知阴性菌株/样本。�培养基外观宜良好（平滑、水分适宜、无污染、适当的颜色和厚度，试管培养基湿度适宜），每批号/货次的商品或自配培养基应检测相应的性能，包括无菌试验、生长试验或与旧批号平行试验、生长抑制试验（适用时）、生化反应（适用时）等，应以标准菌株标准菌株验证。�一次性定量接种环每批次应抽样验证。MHMHMHMH厚度厚度厚度厚度表面光滑表面光滑表面光滑表面光滑////湿润湿润湿润湿润血平皿颜色血平皿颜色血平皿颜色血平皿颜色厚度厚度厚度厚度培养基外观质量培养基外观质量培养基外观质量培养基外观质量CO2CO2CO2CO2培养环境培养环境培养环境培养环境4444管理要求4.74.74.74.7咨询服务4.84.84.84.8投诉的处理4.94.94.94.9不符合的识别和控制4.104.104.104.10纠正措施4.114.114.114.11预防措施4.124.124.124.12持续改进4.134.134.134.13质量和技术记录4.144.144.144.14内部审核4.154.154.154.15管理评审5555技术要求5.15.15.15.1人员5.1.2工作人员上岗前应接受辨色力检查。应具备相关教育背景，并至少每年接受微生物专业技术及知识培训，熟悉微生物学实验室操作规程、消毒灭菌及生物安全知识。人员数量应满足所提供的服务的要求。5.1.4实验室负责人至少应具有以下资格：中级技术职称，医学、医学检验专业背景，或相关专业背景经过医学检验培训，三年临床微生物工作经验。5.1.6每年对各级工作人员制定培训计划并进行质量保证/质量管理培训、客户服务培训、安全培训、继续教育培训。应至少每6个月对人员进行胜任该岗位的考核，没有通过岗位职责考核人员应再培训和再考核，并记录。5.1.10应根据工作流程及性质进行生物风险评估，并根据最新的生物安全水平推荐的方法制定本实验室的生物安全操作规程并进行培训，以减小职业暴露的危险。至少应规定：�经空气传播有高度传染性或有潜在经空气、气溶胶传播危险的标本或病原体在生物安全柜内操作；�标本安全运送及处理（如容器密封性、避免有害物质外漏、戴手套、呼吸道防护、接种疫苗、嗅平板时的潜在危害等）；�渗漏标本的处理措施；�工作环境及设备的消毒措施。相关文件、资料�病原微生物实验室生物安全管理条例，中华人民共和国国务院令（第424号），2004.11.12.发布并实施�医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定，环发[2003]188号�医疗卫生机构医疗废物管理办法，中华人民共和国卫生部令第36号，2003.10.15.起实施�2006年1月11日卫生部发布“人间传染的病原微生物名录”�GB19489：实验室生物安全通用要求�WHO：实验室生物安全手册人员-能力评估方法CLIA’88�直接观察常规试验操作过程�检查实验记录及结果报告�检查实验过程结果、QC记录、PT结果、预防性保养记录�直接观察仪器保养和功能检测操作过程�通过检测重复标本、盲样或室间PT标本评估实验能力�评估解决问题的能力SESharp，BLElder，CMR2004，17（3）：681人员-能力水平1.少有或没有经验2.有一些经验（还需要实践或帮助）3.胜任，能独立操作4.胜任，能独立操作，并能对其他人进行能力评估SESharp，BLElder，CMR2004，17（3）：681人员-能力评估内容�平皿及肉汤革兰染色�酶试验�化学试验�葡萄球菌乳胶凝集试验及链球菌鉴定�动力�鉴定过程�敏感性试验过程�计算机录入及结果报告�急诊报告、电话、记录�所有实验记录�特殊年龄-16岁以下不报告FQ�能按规程完成鉴定、报告、药敏试验�读平板�解决问题能力SESharp，BLElder，CMR2004，17（3）：681生物因子的风险评估�识别已知感染、潜在感染因子或物质的危害特性�识别可能导致人员暴露于以上感染的活动�识别暴露后导致实验室相关感染的可能性和可能发生的感染风险评估识别的信息用于制定指南，以指导工作人员选择适当的生物安全水平和微生物活动、安全设备、安全防护，避免LAIs的发生风险评估应根据工作内容、科学发展及时修订。风险评估步骤�第一步：识别风险因子并进行初步风险评估�第二步：识别实验操作风险（主要包括：风险因子浓度、悬液量、产生气溶胶和飞沫的仪器及其操作、锐器的使用）�第三步：确定生物安全水平，根据风险评估选择适当的防护�第四步：评估工作人员的安全操作技能和安全设备的状态�第五步：定期进行风险评估评审5555技术要求5.25.25.25.2设施和环境条件5.2.1足够的办公、文字处理、培养基制备、实验工作空间。宜有适当的水池、排水道、电源插座、通风设施，电话5.2.2门应带锁可自动关闭，有可视窗，有防止节肢动物和啮齿动物进入的设计；应通风，如有可开启的窗户，应设置防虫纱窗；洗手池宜设置在靠近出口处；实验室门口应设挂衣装置悬挂工作服，出口应有在黑暗中可明确辨认的标识；实验室内应设洗眼设施，应有应急喷淋装置；应配备生物安全柜，实验室所在的建筑内应配备压力灭菌器5.2.4照明宜充足，避免阳光直射及反射，如果可能，可在不同区域设置照明控制，以满足不同实验的需要。应有可靠的电力供应和应急照明设施和环境应与风险评估、实验室服务相适应设施和环境应与风险评估、实验室服务相适应病原微生物实验室生物安全管理条例第二章第七条根据病原微生物的传染性、感染后对个体或者群体的危害程度，将病原微生物分为四类：�第一类：引起人类或者动物非常严重疾病；我国尚未发现或者已经宣布消灭�第二类：引起人类或者动物严重疾病，比较容易直接或间接在人与人、动物与人、动物与动物间传播�第三类：引起人类或者动物疾病，一般情况下对人、动物或者环境不构成严重危害，传播风险有限，LAI后很少引起严重疾病，具备有效治疗和预防措施�第四类：通常情况下不引起人类或者动物疾病第一类、第二类病原微生物统称为高致病性病原微生物WHO与NIH：病原微生物分类1WHO与NIH：病原微生物分类2二级生物安全水平实验室5555技术要求5.35.35.35.3实验室设备-1-1-1-15.3.1设备配置应与实验室服务相适应，生物安全柜的类型和安装应满足工作要求；孵育箱的数量和种类应满足诊断需要（如特殊温度范围和气体要求）；应贮存与诊断相配套的质控物，以便在染色、试剂、试验、鉴定系统和敏感性试验中使用；无菌体液的显微镜检查应配备细胞离心机。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级生物安全柜差异BSC用于保护操作者、环境生物安全柜Biologicalsafetycabinets，BSCs图片来源于WHOWHOWHOWHO实验室生物安全手册第三版://://://的选择根据所需保护的对象、类型；危险等级5.35.35.35.3实验室设备-2-2-2-25.3.2设备性能应达到规定标准，并且符合检验要求。�自动化鉴定仪、血培养仪的校准应满足制造商建议；�至少每半年校准一次的设备至少应包括浊度仪；�每年进行检定或校准的设备至少应包括：生物安全柜（高效过滤器、气流、负压等参数）；CO2浓度检测仪；细胞离心机；压力灭菌器；卡尺；培养箱；温度计；移液器、微量滴定管或自动分配器。�应保存仪器功能监测记录的设备至少应包括：温度依赖设施（冰箱、孵育箱、水浴箱、加热块等每日记录温度）；CO2培养箱（每日记录CO2浓度）；超净工作台（定期做无菌试验）；压力灭菌器（至少每个灭菌包外贴化学指示胶带、内置化学指示卡；定期进行生物监测）；�应制定预防性维护计划并记录的设备至少应包括：生物安全柜；CO2培养箱；自动化鉴定仪；血培养仪；压力灭菌器；超净工作台；显微镜；离心机。5.35.35.35.3实验室设备-3-3-3-35.3.3所有试剂宜标注：名称和质量、浓度或滴度；存放条件；配制时间；失效期。以上内容亦宜记录。若试剂启封，改变了有效期和储存条件，宜记录新的有效期。试剂的储存条件宜遵循生产商的建议，并在标明的有效期内使用。�培养基标签应包含生产日期（批号）、保质期，适用时包括配方、质量控制、贮存条件等信息。5.3.4药敏用标准菌株种类和数量应满足实验室工作要求，并保存其来源、传代等记录，并有证据表明标准菌株性能并有证据表明标准菌株性能满足要求满足要求。5.3.7如果设备故障影响了方法学性能，在设备修复、校准后，实验室应对设备性能进行验证，例如检测质控菌株或已知结果的标本5555技术要求5.45.45.45.4检验前程序5.4.1检验申请单应包括标本来源和临床诊断，必要时说明感染类型和/或目标微生物，宜提供抗菌药物使用信息。5.4.3除一般要求外，微生物标本的采集及运送指南，应包括以下内容：�不同部位标本的采集方法。如：明确说明并执行血培养标本采集的消毒技术、合适的标本量。诊断成人不明原因发热、血流细菌感染时宜在不同部位抽血2套，每套2瓶（需氧、厌氧各一瓶）；�合格的标本类型、送检次数、标本量；�明确规定需要尽快运送的标本，以最大程度地减少延误并尽快处理；�合适的运送培养基；�延迟运送时，标本的保存方法；�安全运送标本的方法（如：密封容器、无标本外漏等）；�标本标识。5.4.8应制定标本接收标准，如无肉眼可见的渗漏、合适的标本类型/量、正确的保存、预防拭子干燥、适当的运送培养基等。宜评估标本的合格性并反馈。不合格的痰标本宜尽快通知医生、护士或患者（门诊），以便重新采集标本采集与运送皮肤消毒�皮肤消毒，防止污染含碘制剂需要足够消毒时间（碘酊、洗必太30s，碘伏1.5~2m