X线透视下放置鼻空肠营养管的技巧及临床应用

1X线透视下超滑导丝辅助放置鼻空肠营养管162例次的操作体会王建忠1，任建安2，王革非2，王小农1，阮冬华1（1.赣南医学院第一附属医院普通外科，江西赣州341000；2.南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，江苏南京210002）摘要：目的：解决需肠内营养治疗患者的肠内营养治疗途径问题。方法：在既往操作经验的基础上，运用“九字诀”法行X线透视下超滑导丝辅助放置鼻空肠营养管。结果：本组共置管162例次，成功159例次，成功率为98.15%，鼻空肠营养管放置位置符合肠内营养治疗要求。置管时间最长30min，最短5min，平均耗时10.8±4.9min。结论：运用“九字诀”法行X线透视下超滑导丝辅助放置鼻空肠营养管具有无创、简单、快捷，是临床肠内营养治疗途径的首选方式。关键词：X线透视；超滑导丝法；鼻空肠营养管；肠内营养途径中图分类号：R459.3文献标示码：A文章编号：Thefluoroscopicallystifftypeguidewireaidedplacingofnasointestinalfeedingtube:162casesreportWANGJian-zhong1，RENJian-an2，WANGGe-fei2，WANGXiao-nong2，RUANDong-hua1（1.Dept.ofGeneralSurgery,1stAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,Ganzhou341000Jiangxi,China;2.ResearchInstituteofGeneralSurgery/NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,PLA,Nanjing210002Jiangsu,China)AbstractObjective:Toinvestigatethepathofenteralnutritioninpatientswhoneedenteralnutrition.Methods:Bythemethodof“nine-knack”fluoroscopicallystifftypeguidewireplacingofnasointestinalfeedingtubewasaccomplishedin162casesonpreviousexperience.Results:Thesuccessratiowas98.15%andthelocationofcuspofthefeedingtubewassuitableforenteralnutrition.Thetimeofplacingtubewasfrom5to30(10.8±4.9)min.Conclusion:The“nine-knack”fluoroscopicallystifftypeguidewireplacingofnasointestinalfeedingtubeisthefirstchoiceofsettingupthepathofvolatileenternutritioninpatientswhoneedenteralnutrition.Ithastheadvantageofnon-invasive,simpleandShortcut.Keywords:examinebyX-ray；Stifftypeguidewire；Nasointestinalfeedingtube；Pathofenteralnutrition肠内营养作为外科临床营养支持的首选途径近年来越来越备受重视[1]，临床实践中常因患者不能或不愿口服，或口服量达不到治疗剂量，其实施途径多需经导管输入。我院自2009年3月至2012年3月采用X线透视下超滑导丝辅助放置鼻空肠营养管162例次，摸索出一些操作经验和体会，现报道如下。1资料和方法1.1一般资料2009年3月至2011年2月对拟行肠内营养支持治疗的患者进行X线透视下超滑导丝辅助放置鼻空肠营养管共162例次，其中男102例次，女60例次，年龄19-82岁，平均年龄41岁。病例资料见表1。21.2主要使用器材胃镜胶浆（利多卡因胶浆，河南康源生物工程技术有限公司，10ml/支），复尔凯®鼻胃管（荷兰纽迪西亚公司，长130cm，管径3.33mm，型号CH10），M型血管造影用导丝（通俗称之为超滑导丝）（日本泰尔茂株式会社，长260cm，直径0.89mm，型号RF﹡GA35263M）。1.3操作方法患者移至放射科胃肠造影室进行，具体步骤如下：（1）患者平卧位，头偏向操作者侧，征询患者意见选择拟置管鼻腔侧清洁鼻腔；（2）患者含服胃镜胶浆10ml，含在口中2-3min后将胶浆吞咽下去；（3）鼻胃管外壁用肝素钠液（肝素钠注射液1.25WU+生理盐水100ml）涂抹，管内灌注满肝素钠液，连同管内钢导丝按留置胃管常规将其插至胃部，在透视下进一步将鼻胃管尖端放置在近胃幽门处；（4）退出管内钢导丝更换为超滑导丝（亦用肝素钠液涂抹），透视下将超滑导丝由鼻胃管尖端口伸出，依次通过胃幽门、十二指肠直至屈氏韧带远端约50cm空肠上段；（5）固定超滑导丝，在其引导下将鼻胃管推送置入空肠上段理想位置后，退出超滑导丝；（6）用30%泛影葡胺液由鼻胃管注入造影，见空肠黏膜影后证实置管成功，鼻翼处胶布固定鼻胃管，操作结束。2结果本组共置管162例次，成功159例次，成功率为98.15%。置管时间最长30min，最短5min，平均耗时10.8±4.9min。置管失败3例中，1例为十二指肠降段外伤破裂修补术处肠瘘患者，术中未闭合胃幽门-十二指肠连接部，仅行胃空肠BII式吻合，导致胃腔出口过多，超滑导丝置入输出襻困难；1例为钩形胃，胃角切迹明显，几近360o返折；1例为近端胃癌根治术后胃瘫，幽门管肌痉挛，超滑导丝无法顺利通过。上述3例均耗时30min不成功予终止操作，后改为胃镜辅助下置管成功。3讨论肠内营养治疗的空肠营养管放置途径大致有经鼻盲视法、内镜辅助下放置鼻空肠管、经皮内镜下胃造口（PEG）或经皮内镜下空肠造口（PEJ）[3]、开腹术中空肠造瘘等多种方式。上述各种方法我们曾有过具体探讨[4]，其中经鼻盲视法成功率极低，且不适用于食道瘘患者；内镜辅助下放置鼻空肠管要求消化内镜医师的熟练操作，因操作时需向消化腔内注气，对于食道-纵膈瘘、上消化道瘘（包括十二指肠瘘、胃瘘）患者有导致消化液向外扩散之嫌；PEG或PEJ需要有专业的内镜小组，对操作者的技术要求较高，做为有创操作方式，具有一定的并发症[3]，在国内大部分基层医院尚不能开展。自2003年7月我们尝试开始X线超滑导丝法置鼻空肠营养管[4]，认为该法具有完全无创、无需特殊器械及专门技术、患者耐受性好、方便护理及成功率高的优点。在既往同法操作的经验基础上，我们继续摸索出以下“九字诀”法，分述如下：麻：由于置管过程中的咽喉部的刺激，几乎所有患者均出现恶心、呕吐反应，反应剧烈者只能中途放弃操作。为此，我们借鉴胃镜检查的做法，让患者在接受治疗前2-3min口服胃镜胶浆。胃镜胶浆为利多卡因、二甲硅油、壳聚糖为胶浆基质的盐酸利多卡因胶浆剂，其中利多卡因为麻醉剂，二甲硅油为消泡剂，壳聚糖具有一定的粘度，可粘附于咽喉部粘膜，在释放药物发挥利多卡因局部麻醉作用的同时又起到润滑和保护粘膜，减少刺激的作用。因此，胃镜胶浆对咽喉部粘膜麻醉迅速、均匀，润滑作用好，且麻醉药与口咽部粘膜作用时间长，咽喉麻醉效果肯定[2]。本组97例患者中，口服胃镜胶浆后，恶心、呕吐反应症状明显减轻，全部能配合完成置管操作。滑：复尔凯®鼻胃管为聚氨酯（PUR）材质，且有Hydromer包裹层，具有柔顺性好，生物相容性好，对机体无明显刺激，经水激活即有润滑作用的特性，不主张使用常规的石蜡油或蓖麻油润滑。根据这一特性，我们使用肝素钠液对管腔内外进行润滑，即可激活管道润滑3作用，有可在一定程度上避免置管过程中因胃肠腔中可能出现的粘膜破损少量出血、凝血导致的管腔堵塞。抽：操作的开始时，按留置鼻胃管的常规先将复尔凯®鼻胃管插至胃腔，有时因患者的咽喉部反应或胃腔容积过大等原因，尽管管腔内带有钢导丝，管道仍可在咽部及胃腔内发生团曲情况（见图1），此时置管无法使管道“顺从”地前行至近胃幽门处。所以，应充分利用复尔凯®鼻胃管管壁内包埋有不透X光线材质的优势，在管道经鼻-咽-食道-胃腔过程中，全程透视监测管道的进入情况，如发现有团曲状态需及时抽提捋顺，使管道能沿消化道自然弯曲度顺利插至近胃幽门处。捻：指在置管进程中顺/逆时针方向捻动管道或超滑导丝，使其保持一定的旋转姿态螺旋性前行，此种做法的好处是更好地体现管道或超滑导丝的韧度和强度，尽可能地避免管道的团曲情况出现。复尔凯®鼻胃管的前端有侧孔且尖端不封闭，为方便超滑导丝在管腔内保持直行状态，需使其从尖端伸出前行。因超滑导丝的前端为弯头，极易从鼻胃管的侧孔穿出而影响导丝的正常直行引导状态（见图2），故在超滑导丝伸出鼻胃管前端时宜捻动导丝，会较容易地从鼻胃管尖端伸出。另外，超滑导丝的前端的弯头在捻动的过程中可改变方向，有利于探寻到消化道的正确弯曲方向而继续推送。抖：当带超滑导丝的鼻胃管进入十二指肠或空肠后，由于肠腔多处于空瘪及弯曲状态，而管道和导丝的硬度有限，再次往下推送的过程中会出现不停滞不前的情况。超滑导丝的结构特点是前段较柔软，后端硬度依次增强，此时，我们可以将超滑导丝伸出至超出鼻胃管尖端约50cm的地方，右手握住导丝距鼻胃管尾端约10cm处，抖动导丝，同时在鼻孔处继续推送鼻胃管。随着抖动的力量传导至导丝前段，顺应其弹性硬度一般可继续向前推进。影：部分患者因手术方式的差异，导致胃-十二指肠-空肠的正常解剖结构改变，如行胃空肠吻合时未切闭胃幽门部、下段食道癌术后形成胸腔胃、残胃-空肠-结肠内瘘（见图3）等。为将复尔凯®鼻胃管置入正确的肠腔内，需进行30%泛影葡胺液预先造影，了解改变后消化道结构，寻找正确的出口。由于泛影葡胺液粘性较大，造影了解消化道结构后需及时用生理盐水液冲洗管道，避免超滑导丝在管腔内的粘滞现象。当然，置管前详细了解既往手术方式也是置管重要的。置管完成后，再次行30%泛影葡胺液造影，见空肠粘膜影表明置管成功（见图4）。充：如前所述，胃肠腔多处于空瘪及弯曲状态，特别是胃幽门管狭窄处，超滑导丝或鼻胃管难于通过。我们模拟胃镜检查的经验，用50ml注射器通过鼻胃管适当加压注入空气，使胃肠腔充盈，以利通过（见图5）。鼓：置管过程中，嘱患者憋气鼓腹，同时在管道弯曲的部位按压腹部（见图6），利用腹压的作用，使管道或超滑导丝弹性突破障碍部位而顺利前行。助：本组病例中，部分患者为上段食道癌术后吻合口瘘及咽喉部食道损伤修补术后需行肠内营养治疗。此时，因咽喉部损伤组织的充血水肿或瘘口诸多的原因，鼻胃管通过此处即很困难。我们在硬质食道镜或间接喉镜的辅助下，在直视下将鼻胃管送入食道，方能继续置管。“九字诀”法X线透视下超滑导丝辅助放置鼻空肠营养管更为简单、快捷，特别适合在无专业内镜小组等条件的市县级医院推广应用，是临床肠内营养治疗途径的首选方式。参考文献：[1]黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志，2003，23(2):67-68.[2]马惠英，王立文，孙斌.盐酸利多卡因胶浆在胃镜检查中的应用[J].西北国防医学杂志，2005，26（4）：306.4[3]江志伟，江志明，黎介寿，等.经皮内镜下胃造口、空肠造口及十二指肠造口120例临床分析[J].中华外科杂志，2005,43（1）：18-20.[4]刘磊，任建安，赵允召，等.X线辅助超滑导丝法置鼻空肠营养管[J].肠内与肠外营养，2005，12（5）：292-294.表1.病例资料Table1Informationofcases病例名称例次（n）食道癌术后吻合口瘘22食道损伤破裂修补术后4食道异物取出术后瘘1十二指肠残端瘘32十二指肠溃疡穿孔修补术后瘘10十二指肠外伤破裂修补术后瘘4残胃-空肠-横结肠内瘘1胰十二指肠切除术后胰瘘4重症急性胰腺炎25胰腺囊肿局