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医学研究生学报2011年6月第24卷第6期JMedPostgra,Vol.24,No.6,June,2011·611·论著(临床研究)人工关节置换术后隐性失血的影响因素及相关机制丛宇,曾晓峰,包倪荣,晏林妮,郭亭,程秀红,周利武,赵建宁[摘要]目的人工关节置换术后常存在隐性失血,隐性失血对全髋关节置换术和全膝关节置换术后的恢复影响很大。文中探讨人工关节置换术后隐性失血的影响因素及发生机制。方法选取2008年9月至2010年3月行人工全膝关节置换术(totalkneearthroplasty,TKA)32例为TKA组;同期行人工全髋关节置换术(totalhiparthroplasty,THA)54例为THA组。THA组中26例使用骨水泥假体(骨水泥组),28例使用生物型假体(非骨水泥组)。根据患者身高、体重、术前和术后的红细胞比容,通过Gross方程计算出隐性失血量。结果TKA组的隐性失血量为694ml,THA组隐性失血量为463ml,其差异有统计学意义(P0.01);骨水泥组与非骨水泥组隐性失血量比较的差异有统计学意义(P0.05)。TKA组的血清游离脂肪酸(freefattyacids,FFA)浓度平均为2365μmol/L,THA组的FFA浓度为1626μmol/L,隐性失血量与FFA之间呈正相关。结论TKA和THA术后均存在隐性失血,失血量的大小可能与FFA值的高低有关。[关键词]关节成形术;置换;隐性失血;血清游离脂肪酸[中图分类号]R687.34[文献标志码]A[文章编号]1008-8199(2011)06-0611-04Hiddenbloodlossfolowingjointreplacement:ImpactandmechanismCONGYu,ZENGXiao-feng,BAONi-rong,YANLin-ni,GUOTing,CHENGXiu-hong,ZHOULi-wu,ZHAOJian-ning(DepartmentofOrthopedics,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,PLA,Nanjing210002,Jiang-su,China)[Abstract]ObjectiveHiddenbloodloss,afrequentoccurrencefolowingartificialjointreplacement,greatlyafectsthere-coveryfromtotalhiparthroplasty(THA)andtotalkneearthroplasty(TKA).ThisstudywastoinvestigatetheimpactandmechanismofhiddenbloodlossfolowingTHAandTKA.MethodsFromSeptember2008toMarch2010,54patientsunderwentTHAandan-other32receivedTKA.Amongtheformer54,26receivedcementedad28non-cementedprostheses.UsingGrossformula,wecalcu-latedthetotalbloodlossaccordingtoheight,weight,andpre-andpost-operativehematocrit(Hct).ResultsThevolumeofhiddenbloodlosswas694mlintheTKAgroup,significantlyhigherthan463mlintheTHAgroup(P0.01),butitwasremarkablylowerinthecementedthaninthenon-cementedprosthesesreceivers(419mlvs505ml,P0.05).Theaverageconcentrationoffreefattyacid(FFA)was2365μmol/Lintheformerand1626μmol/Linthelater.ThevolumeofhiddenbloodlosswaspositivelycorrelatedwiththelevelofFFA.ConclusionHiddenbloodlossoccursfolowingbothTKAandTHA,andthevolumeofbloodlossisassociat-edwiththelevelofFFA.[Keywords]Arthroplasty;Replacement;Hiddenbloodloss;Freefatyacid作者单位:210002南京,南京军区南京总医院骨科[丛宇(医学硕士研究生)、曾晓峰、包倪荣、晏林妮、郭亭、程秀红、周利武、赵建宁]通讯作者:曾晓峰,E-mail:[e-mail]0引言在临床上常发现髋、膝关节置换术后患者存在严重的血红蛋白降低,其下降程度与可观察到的显性·612·医学研究生学报2011年6月第24卷第6期JMedPostgra,Vol.24,No.6,June,2011失血不符,隐性失血在TKA和THA术后贫血的原因中占重要比例。髋、膝关节置换术后隐性失血的原因是多因素的,本研究通过分析THA和TKA术后隐性失血的数量、特点,探讨隐性失血的相关机制。1材料与方法1.1一般资料选取标准:2008年9月至2010年3月在我院初次行单侧髋关节置换或者膝关节置换的患者86例,24h补液总量2000ml即可维持正常血压的病例。所有患者均未进行自体血回输。排除标准:患有肝肾疾病、高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、凝血机制异常、慢性感染者,以及年龄过大者(80岁)。分组情况:行TKA者32例为TKA组,其中男16例,女16例;行THA者54例为THA组,其中男24例,女30例。THA组中26例使用骨水泥假体者为骨水泥组,28例使用生物型假体者为非骨水泥组。手术由同一组医师完成,使用的人工髋关节假体类型包括Ribbed(LINK)和Corail-Duraloc(Depuy);人工膝关节假体的类型包括GeminiⅡ(Link)和PFC(Depuy)。所有行关节置换患者均未采用引流血回输系统,根据需要,有69例患者在术中和术后输入异体库存血。所有行TKA的患者在术中均使用气囊止血带。1.2相关检测指标①红细胞压积:所有患者术前及术后2d均进行血常规检查,记录红细胞压积(Hct)。②身高和体重:术前测量所有患者的身高(cm)和体重(kg)。③术中失血量:包括吸引器瓶中的液体减去术中使用的冲洗液,以及纱布、血垫称量的增加净重。④术后可见失血量:包括伤口引流液及敷料渗出量。⑤FFA测定:比色法(南京建成生物),所有患者术后2d抽取空腹静脉血,自然凝固后,以离心半径6cm,4000r/min分离血清,采用NEFA方法测定FFA浓度,严格按试剂说明书操作。⑥所有患者均于术前及术后2d检测动脉血气分析、血清清蛋白值、纤维蛋白原值、血小板值。1.3隐性失血的计算关节置换术中显性失血通过计算术中及术后引流量以及术中纱垫称量增加的净重计算得出,而总失血量的理论值可以由Gross[1]方程计算得出,公式如下:失血总量的理论值=术前血容量(patientbloodvolume,PBV)×(红细胞比容术前-红细胞比容术后)PBV计算公式:PBV=kl×身高(m)3+k2×体重(kg)+k3男性患者k1=0.3669,k2=0.03219,k3=0.6041;女性患者k1=0.3561,k2=0.03308,k3=0.1833实际失血量等于通过Gross方程计算的失血总量理论值加上额外的输血量和回输血量。另一方面,实际失血量即为直接测量的显性失血和无法直接测量的隐性失血之和,据此推算出:隐性失血=根据Gross方程计算的失血总量-可直接测量的显性失血+输入异体血或引流血回输的总量1.4统计学分析采用t检验或Wilcoxon非参数检验,分别对THA组和TKA组隐性失血量、THA组使用和未使用骨水泥的隐性失血量进行统计学分析,对隐性失血量和血清游离脂肪酸进行Spearman相关分析。以P≤0.05为有显著性统计学意义。2结果2.12组隐性失血量的比较TKA组患者的隐性失血量显著高于THA患者,其比较的差异有统计学意义(P0.01),见表1。2.2骨水泥组与非骨水泥组隐性失血量的比较骨水泥组隐性失血量低于非骨水泥组,其差异有统计学意义(P0.05),见表2。2.32组隐性失血量与术后血清游离脂肪酸的相关性比较血清游离脂肪酸的正常值为(576±203)μmol/L,术前TKA和THA组的FFA平均为559和592μmol/L,术后分别为2365和1626μmol/L,TKA组隐性失血量与患者术后血清游离脂肪酸值相关系数r=0.77,P0.01;THA组的相关系数r=0.48,P0.01。2.4手术前与手术后各实验室检查指标的比较术后第2天测血氧饱和度、血清清蛋白值均较术前下降(P0.05),而纤维蛋白原值较术前升高(P0.05),血小板值术后与术前比较差异无统计学意义(P0.05)。见表3。医学研究生学报2011年6月第24卷第6期JMedPostgra,Vol.24,No.6,June,2011·613·表1THA组和TKA组之间隐性失血的比较(x±s,表2THA组中使用骨水泥组与使用非骨水泥组之间隐性ml)失血的比较(x±s,ml)Table1ComparisonofhiddenbloodlossbetweenTKATable2ComparisonofhiddenbloodlossbetweencementedandTHA(x±s,ml)andnon-cementedprosthesesinTHA(x±s,ml)分组n显性失血量隐性失血量实际失血总量TKA组32761.38±151.68693.66±166.19＊1455.03±230.70THA组54978.70±201.77463.43±95.941442.13±247.99与THA组比较,＊P0.01表3患者术前与术后实验室指标的比较(x±s,n=86)分组n显性失血量隐性失血量实际失血总量骨水泥组26949.27±169.20418.81±76.30＊1368.08±223.76非骨水泥组281006.04±227.59504.86±94.771510.89±253.33与非骨水泥组比较,＊P0.05Table3Laboratoryresultsbeforeandaftersurgery(x±s,n=86)时间血氧饱和度(%)血清清蛋白(g/L)纤维蛋白原(mg/dl)血小板(×109/L)术前95.32±4.0943.32±5.63279.49±52.47197.02±60.31术后79.81±7.1335.28±3.56371.04±89.20210.13±40.26t值3.5174.107-5.731-0.216P值0.050.050.050.6723讨论Erskine等[6]认为隐性失血的主要原因是由围手术期血液大量进入组织间隙以及积留在关节腔内而造3.1THA和TKA中均存在隐性失血THA和TKA术后常观察到较严重的血红蛋白降低,而且降低程度常与可观察到的失血量不符,说明存在大量隐性失血。在Sehat等[2-3]的实验中THA患者手术平均的实际失血量为1520ml,隐性失血为482ml,占THA总失血量的32%;而TKA患者由于术中应用止血带,术中失血很少,实际平均失血量1474ml,而隐性失血量为735ml,隐性失血量占TKA总失血量的50%。本研究中THA和TKA患者隐性失血分别占全部失血总量的32%和48%。TKA手术患者隐性失血高于THA手术患者可能与以下原因有关:①解剖结构差异;②TKA手术使用止血带造成再灌注损伤;③TKA手术的截骨面较TKA多,