_运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义-0910.

郭丹杰人民医院心内科•运动耐量的定义及评估方法•运动耐量在心脏康复中的意义•运动耐量是指身体所能达到/承受的最大运动•最大运动指的是有氧运动GoldsteinRE.ClinicalMethods:TheHistory,Physical,andLaboratoryExaminations.3rdedition.Chapter8:exercisecapacity.FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322运动耐量心脏泵血能力肺通气换气能力骨骼肌运动能力FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322•多采用平板运动方式•受检者按照适当的运动试验方案进行运动，连续进行气体采样和分析及心电图监护，在每阶段记录结果•根据受检者的峰值耗氧量，计算出运动耐量METs值常用康复治疗技术操作规范(2012年版)，卫生部心肺运动试验是测定运动耐量的金标准肌肉心脏血流肺线粒体QO2QCO2VO2VCO2Q：内呼吸；V：外呼吸运动时外呼吸与内呼吸的藕联机制心肺运动试验的核心是通过测量气道内的气体交换而同步评估心血管系统和呼吸系统对同一运动应激的反应情况心肺运动试验的原理及其解读。中文翻译版.科学出版社•健康人群：运动耐量主要反映心肺的功能–在正常人，肌肉的气体代谢能力是正常的，可略而不计，它反映的主要是运动时心肺的气体交换能力•心血管病患者：运动耐量反映心、肺、骨骼肌的整体功能–心血管病患者，尤其是合并心力衰竭的患者，其肌肉的气体代谢能力可能已经下降，甚至严重下降，此时测定的耗氧量代表的是运动时心、肺、骨骼肌整体的气体代谢能力波洛克心血管康复教科书。北京大学出版社。•峰值耗氧量：是运动耐量最直接、最精确的表达方式•代谢当量(METs)：是运动强度的一种衡量单位，为了简便地表达耗氧量所代表的运动强度，将正常成人坐位安静状态下的代谢率(3.5mlO2/kg/min)做为一个单位，将运动时代谢率与之相比的比值，用于表示运动强度•运动时长：在临床运动试验中，有时候用运动时长表示运动耐量。•为了方便的在不同的运动方案中统一比较患者的运动耐量，临床医生应该尽量使用代谢当量来表示运动耐量波洛克心血管康复教科书。北京大学出版社。常用康复治疗技术操作规范（2012年版），卫生部*（m/h)表示英里/小时，1英里=1.61千米•无气体分析系统时，可根据运动的坡度和速度间接估算得出运动耐量METs值Myersj,etal.AmHeartJ2001;142:1041-6年龄男性女性20-29岁12METs10METs30-39岁12METs10METs40-49岁11METs9METs50-59岁10METs8METs60-69岁9METs8METs70-79岁8METs8METsFletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-23221.GrigaliunieneA,etal.HellenicJCardiol.2013;54:107-1182.KinnardDR,etal.JAmCollCardiol.1988;12(3):791-7963.GiullauriaF,etal.EurJPrevCardiol.2012;19(6):1410-194.RedfieldMM,etal.JAMA.2013;309(12):1268-77N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响MyersJ,etal.NEnglJMed.2002;346(11):793-801生存率(%)(心血管病患者)随访时间(年)MyersJ,etal.AmHeartJ.2001;142:1041-6•运动耐量的定义及评估方法•运动耐量在心脏康复中的意义症状预后生活质量心理健康回归社会运动耐量的提高与心绞痛发作频率下降伴随发生冠心病患者每增加1个Mets，死亡风险下降28%运动能力与生活质量呈正相关，影响生活质量的各个方面冠心病患者抑郁的发生于生活自理程度(运动能力)相关，自理程度越低，抑郁发生越高•进行危险分层•日常生活指导•制定运动处方•疗效评定中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275危险分层运动或恢复期症状及心电图改变心律失常再血管化后并发症心理障碍左心室射血分数功能储备(METs)血肌钙蛋白浓度低危运动或恢复期无心绞痛症状或心电图缺血改变无休息或运动引起的复杂心律失常AMI溶栓血管再通，PCI后I或CABG后血管再通且无合并症无心理障碍(抑郁、焦虑等)50%≥7.0正常中危中度运动(5-6.9METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时未出现复杂室性心律失常AMI，PCI或CABG后无合并心源性休克或心力衰竭无严重心理障碍40-49%5.0-7.0正常高危低水平运动(5.0METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变休息或运动时出现的复杂性室性心律失常AMI、PCI或CABG后合并心源性休克或心力衰竭严重心理障碍40%≤5.0升高中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275注：低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危；AMI：急性心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；METs：代谢当量冠心病患者的危险分层•指导患者尽早恢复日常活动是心脏康复的主要任务之一。应根据运动耐量指导患者进行安全的日常活动中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275运动强度(METs)日常生活活动职业相关活动休闲活动体育锻炼活动33～5～７～≥９静坐、进餐穿衣、伏案工作缓慢步行、轻家务干轻度木工活端坐(办公室)、打字站立(店员)编织手工缝纫固定直行车很轻松的健美操摆货架(轻物)修车、轻电焊/木工交际舞、兵乓球帆船、夫妻性生活步行(80-107米/分)骑行(10-13km/h)手工修建草坪快速步行铲土、锯木操作气动工具羽毛球、网球篮球、河中捕鱼步行(120-133米/分)骑行(14.5-16km/h)搬运27kg重物中速爬楼梯林业工作干农活登山、兵乓球攀岩慢跑(133米/分)游泳(自由泳)负重爬楼、快速跳绳、连续快跑伐木、重劳动者重挖掘工作足球、激烈篮球比赛、越野滑雪跑步(167米/分)骑行(21km/h)•运动处方中，最重要的是制定适合患者自身情况的运动强度，运动耐量是制定运动强度的重要依据•合适的运动强度：–运动耐量的50-80%–体能差的患者，运动强度设定为50%，随着体能改善，逐步增加运动强度–体能好的患者，运动强度应设为80%中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-275•运动耐量是评估康复训练疗效的重要指标MyersJ,etal.NEnglJMed.2002;346(11):793-801N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访6.2年，评估运动耐量对患者预后的影响，将运动耐量5分位中最大的亚组作为参照，相对死亡风险为1，其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险1.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2013;41(4):267-2752.SzwedH,etal.PresseMed.2000;29(10):533-5383.DoganA,etal.JpnHeartJ.2003;44(4):463-704.FragassoG,etal.EurHeartJ.2006;27(8):942-9485.SzwedH.CoronArteryDis.2004;17(suppl1):s17-S216.ManchandaSC,etal.Heart.1997;78:353-35712-629843446270028002900300031003200330034003500基线运动训练后股四头肌做功(焦耳)7.98.86789基线运动训练后运动耐量(METs)运动耐量增加运动能力提高15%1METsChristensenSB,etal.JHeartLungTransplant.2012;31(1):106-7N=48，心脏移植患者，患者随机进入8周高强度有氧训练组或无训练组。测量训练前后患者运动耐量以及骨骼肌运动能力的变化3.71.800.511.522.533.54对照组康复训练组焦虑评分(HADS-A)1.30.700.20.40.60.811.21.4对照组康复训练组抑郁评分(HADS-D)P=0.00150%P=0.03450%ChristensenSB,etal.JHeartLungTransplant.2012;31(1):106-7HADS：医院焦虑抑郁量表。A=焦虑；D=抑郁。N=27，心脏移植患者，患者随机进入8周高强度有氧训练组或无训练组。测量训练前后患者运动耐量以及焦虑/抑郁程度。结果发现，8周训练后，患者运动耐量增加18%，而焦虑和抑郁评分均显著下降。对照组无明显变化FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322心率外周阻力冠脉阻力能量代谢途径运动耐量心肌收缩力骨骼肌摄氧能力•负性心率作用–β受体阻滞剂通过抑制交感神经活性，降低心率•负性肌力作用–β受体阻滞剂通过抑制交感神经活性，降低心肌收缩力、降低血压FletcherGF,etal.Circulation.1990;82:2286-2322普萘洛尔1446510400420440460480500520基线时3月后至ST段压低1mm的时间(秒)卡维地洛213.417.305101520基线时12个月时总运动时长(min)p0.001N=149，稳定性心绞痛，3周安慰剂导入期后，随机分入普萘洛尔或曲美他嗪组，治疗3个月P=0.008N=8，心力衰竭患者，使用卡维地洛治疗12个月，治疗前和治疗后分别进行心肺运动试验1.DetryJM,etal.BrJclinPharmac1994;37:279-2882.GiardiniA,etal.IntJCardiol.2007Jan8;114(2):241-6美托洛尔115.315.505101520基线时3个月后峰值耗氧量(mlO2/kg/min)卡维地洛226.827.305101520253035基线时12个月时峰值耗氧量(mlO2/kg/min)P=NSP=0.58N=94，心衰患者，随机接受美托洛尔或安慰剂治疗3个月。1.GullestadJ,etal.EurJHeartFail.2001Aug;3(4):463-82.GiardiniA,etal.IntJCardiol.2007Jan8;114(2):241-6N=8，心力衰竭患者，使用卡维地洛治疗12个月，治疗前和治疗后分别进行心肺运动试验文献药物患者，人数治疗时间运动时长运动强度GiardiniA.20071卡维地洛心衰，n=812个月显著增加^不增加*NorozK.20072比索洛尔右室功能障碍，n=33长期无数据不增加*ConraadsVM.20123奈必洛尔心衰，n=1166个月不增加#不增加*GullestadL.20014美托洛尔心衰，n=9412个月无数据不增加*DetryJM.19945普萘洛尔心绞痛，n=783个月显著增加#无数据SavonittoS.19966美托洛尔心绞痛，n=1286周显著增加#无数据β受体阻滞剂可以增加运动时长，但不增加运动强度^评估指标：总运动时间；#评估指标：至ST段压低1mm的时间；*评估指标：峰值耗氧量；1.GiardiniA,etal.IntJCardiol.2007Jan8;114(2):241-62.Norozik,etal.CardiolYoung.2007Aug;17(4):372-93.ConraadsVM,etal.EurJHeartFail.2012Feb;14(2