《安全生产事故案例分析》课堂笔记-第七讲

一、大纲要求：检验应考人员对事故致因理论的熟悉程度；对伤亡事故统计与分析方法的掌握程度。二、重点、难点：1．掌握事故的致因理论。2．熟悉企业职工伤亡事故调查分析规则、伤亡事故分类等有关标准和法规；3．掌握伤亡事故统计与分析方法。三、内容讲解：二、事故的致因理论事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在的安全问题不同，特别是随着生产形式的变化，人在工业生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，促使新的事故致因理论相继出现。概括地讲，事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论，现代的系统安全理论。（一）事故频发倾向论1．事故频发倾向事故频发倾向(AccidentProneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。1919年英国的格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．H．Woods)对许多工厂里事故发生次数资料按如下3种统计分布进行了统计检验：泊松分布(PoissonDistribution)、偏倚分布(BiasedDistribution)和非均等分布(DisuibutionofUnequalLiabiliy)。通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。2．事故遭遇倾向事故遭遇倾向(AccidentLiability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件，工人的年龄、工作经验、熟练程度有关。明兹(A．Mintz)和布卢姆(M．L．B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。3．关于事故频发倾向理论自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。近年来许多研究结果认为，“事故频发倾向者”并不存在。事实上，把事故发生次数多的工人调离以后，企业的事故发生率并没有降低；又如某一段时间里发生事故次数多的工人，在企业安全生产条件改善以后往往不再发生多发事故。数十年的实验研究很难找出“事故频发者”的稳定个人特征。换言之，许多人发生事故只是由于他们行为的某种临时特征引起的。（二）事故因果连锁论1．海因理希事故因果连锁论1931年海因里希(w．H．Heinrich)首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故之间的关系。该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的原因可概括为3个层次：直接原因，间接原因，基本原因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。海因里希用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。海因里希的事故因果连锁论，提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个工业安全中最重要、最基本的问题。但是，海因里希理论也和事故频发倾向理论一样．把大多数工业事故的责任都归因于人的缺点等，表现出时代的局限性。图5—1海因理希事故因果连锁论图5—2博德的事故因果连锁2．博德的事故因果连锁博德(F．Bird)在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁论。1)控制不足——管理事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。大多数企业，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。如果安全管理上出现缺欠，就会使得导致事故基本原因的出现。2)基本原因——起源论为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。所谓起源论，是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。3)直接原因——征兆不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这是最重要的，必须加以追究的原因。但是，直接原因不过是象基本原因那样的深层原因的征兆，是一种表面现象。4)事故——接触从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失的，不希望的事件。但是，越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生产活动的物质的接触。(5)伤害——损坏——损失博德模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。3．亚当斯的事故因果连锁论亚当斯(EdwardAdams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。表3—1亚当斯的事故因果连锁论管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目标组织机能领导者在下述方面决策错误或没做决策：政策目标权威责任职责注意范围权限授予安全技术人员在下述方面管理失误或疏忽：行为责任权威规则指导主动性积极性业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入研究，操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。4．北川彻三的事故因果连锁上述3种事故因果连锁模型把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的事故预防工作。实际上，工业伤害事故发生的原因很复杂。企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。日本广泛以北川彻三的事故因果连锁论作为指导事故预防工作的基本理论。北川彻三事故因果连锁论见表3—2。表3—2北川彻三事故因果连锁论基本原因间接原因直接原因事故伤害学校教育的原因社会的原因历史的原因技术的原因教育的原因身体的原因精神的原因管理的原因不安全行为不安全状态5．事故统计分析因果连锁模型在事故原因的统计分析中，当前世界各国普遍采用图3—3所示的因果连锁模型。该模型着重于伤亡事故的直接原因——人的不安全行为和物的不安全状态，以及其背后的深层原因——管理失误。我国的国家标准《企业职工伤亡事故分类》就是基于这种事故因果连锁模型制定的。（三）能量意外释放论1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。1．能量在事故致因中的地位能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。人类在利用能量的时候必须采取措施控制能量，使能量按照人们的意图产生、转换和做功。从能量在系统中流动的角度，应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动。如果由于某种原因失去了对能量控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中而发生事故。如果事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。人体受到超过其承受能力的各种形式能量作用时受伤害的情况见表3—3；人体与外界的能量交换受到干扰而发生伤害的情况见表3—4。表3—3能量类型与伤害能量类型产生的伤害事故类型机械能刺伤、剖伤、撕裂、挤压皮肤和肌肉、骨折、内部器官损伤物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锝炉爆炸、压力容器爆炸热能皮肤发炎、烧伤、烧焦、焚化、伤及全身灼烫、火灾电能干扰神经及肌肉功能、电伤触电化学化学性皮炎、化学性烧伤、致癌、致遗传突变、致畸胎、急性中毒、窒息中毒和窒息、火灾表3—4干扰能量交换与伤害影响能量交换类型产生的伤害事故类型氧的利用局部或全身生理损害中毒和窒息其他局部或全身生理损害（冻伤、冻死）、热痉挛、热衰竭、热昏厥2．能量观点的事故因果连锁调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。美国矿山局的札别塔基斯(MichaelZabetakis)依据能量意外释放理论，建立了新的事故因果连锁模型。第二节事故的统计与分析关于伤亡事故经济损失统计标准、事故伤害损失工作日标准，在国家标准中，有明确的规定。我国政府历来十分关心广大职工的安全和健康，在20世纪50年代就制定了伤亡事故报告制度，明确规定了对伤亡事故进行调查、登记、统计和报告的具体要求。职工伤亡事故不仅造成劳动者的伤亡，而且给国家财产造成了重大损失。调查事故不仅仅要注意职工的伤亡情况、事故经过、原因分析和责任划分等，对事故造成的经济损失也应当认真统计，这样才能比较全面、客观地评价职工伤亡事故和反映事故对企业经济效益的影响。一、伤亡事故的统计伤亡事故统计工作是安全生产工作的重要组成部分，是安全生产科学决策的基础，为了进一步搞好伤亡事故统计工作，原国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局对原有《伤亡事故统计报表制度》进行补充、完善，形成了新的《伤亡事故统计报表制度》，国家统计局以国统函[2003]文件批准执行。伤亡事故统计的范围为：中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位。统计内容：伤亡事故统计，主要包括企业的基本情况、各类事故发生的起数、伤亡人数、伤亡程度、事故类别、事故原因、直接经济损失。填报单位及报表种类(1)伤亡事故报表(基层表A1)、伤亡事故伤亡人员报表(基层表A2)的填报单位是在报告期内发生伤亡事故的企业；从业人员、人口及国内生产总值(基层表A3)的填报单位是各级安全生产监督管理部门；煤矿从业人员、产量及国内生产总值(基层表A4)的填报单位是各级煤矿安全监察机构。(2)伤亡事故情况表Bl—表B6由各级安全生产监督管理机构、煤矿安全监察机构汇总上报。(3)煤矿伤亡事故情况表Ｃ1～表Ｃ3由各级煤矿安全监察机构汇总上报；未设煤矿安全监察机构的省(区、市)由各级安全生产监督管理机构汇总上报。(4)消防火灾事故情况表D1，由公安部消防局报送；道路交通事故情况表D2，由公安部道路交通管理局报送；水上交通事故情况表D3，由交通部海事局报送；铁路运输事故情况表D4，由铁道部安监司报送；民航飞行事故情况表D5，由民航总局安全办公室报送；农业机械事故情况表D6，由农业部农机监理总站报送；渔业及其他船舶事故表D7，由农业部渔政指挥中心报送。(5)综合事故报表(表E1)、综合事故报表(表E2)，由各级安全生产监督管理部门报送。报表的报送程序：伤亡事故统计实行地区考核为主的制度。各类企业和企业级伤亡事故统计管理机构要按规定的时间报送报表。各省(区、市)安全生产监督管理和煤矿安全监察机构、企业主管部门、企业都要遵守《统计法》，按规定填报伤亡事故统计报表。对于不报、漏报、迟报和伪造、篡改数字的要依法追究其责任。报送时间：省级安全生产监督管理机构，在每月10日前报送上月的事故统计报表(B1一B6表)。省级煤矿安全监察机构和未设煤矿安全监察机构的省（区、市）的安全生产监督管理机构，在每月10日前报送上月的事故统计报表。各部门在每月15日前报送上月的事故统计报表(D1一D7表)。省级以下各级机构、各企业报送统计报表种类及报送时间由省级机构规定。具体伤亡事故统计报表的报送单位及报送时间见表3—5。表3—5伤亡事故统计报表目录表3—5伤亡事故统