“小郎中”李畴人温病学术经验介绍

“小郎中”李畴人温病学术经验介绍先师李畴人（1900-1951），为苏州近代已故名医，少从同邑侯子然先生之门。学成，业精湛，悬壶问世，不久即露头角。丁丑乱后，疫疠盛行，先生以擅长治温病著称，求诊者日以百计，有名闻。著有《医方概要》二卷，刊行于世。曾与当时名中医朱葆良等创办“吴县中医院”，门墙桃李，多至一百余人。兹不揣简陋，略陈其温病学术经验之一斑如下：一、学术见解先师治温病，学宗叶、薛、吴、王，而对王孟英尤为推重，故以《温热经纬》、《王氏医案》为授徒裸本。其治温病之主要心传为:适当表散透达，及时清凉通利，随证养阴生津，自始至终紧紧掌握“祛邪、存阴”两大法门。先师尝云：“方书虽有温病宜辛凉解表之说，然亦须因人、因时、因证而施。”温病初起，一般宜用辛平发散，以葱豉汤主之，对风温以辛凉解表为主，随证用桑菊饮、银翘散、牛蒡豆豉汤，取其法而不泥其方，其无汗或少汗者不用桑叶，无头痛目赤等症者不用菊花，热不重者，不用银花。对湿温病邪在卫分者，用芳香解表，常以香苏饮、藿香正气汤等出入为方，汗少者加用大豆卷。对暑温病邪在于表者，常用三物香薷饮，若外感寒邪者，则用辛温之剂如桂枝汤、杏苏散，对体质壮实，腠理固密，病在冬月者，亦用麻黄。“热者寒之”为温病正治之法。先师于风温热重或湿温已经化为燥火之证，皆及时应用辛凉重剂，以白虎汤主之，如表证未罢，则配以薄荷。于湿温病，用芩、连等苦寒之剂，一般需俟舌苔转黄后加入，但亦不固执，若里热已炽，壮热、口渴、烦躁、不寐、邪传阳明，有化火燎原之势者，虽舌苔尚白，亦常放胆用之。先师对温病运用下法，颇具胆识，对阳明腑实证，投以承气，毫不犹豫；对热盛阴伤，大便闭结，腹不拒按者，重用知母、花粉，寓下法于清热方中；对真阴已损，“无水停舟”者，用增液汤法；亦有屡用通下润肠而不应，以旋复花、代赭石等降其气机而腑垢得下者。先师尝剴示徒辈云：“温病常须虑其伤阴，然亦不可妄施滋腻滞邪之品，要知表散透达，清凉通利，虽为攻逐邪热之法，用之得当，正是存阴之计，必见舌糙、少液等伤阴见证，方可随证议用养阴生津之剂。”对素禀阴虚、或热甚伤阴、口干、舌燥，津液已耗，无以作汗而表证不解者，常以滋阴解表法。舌绛或鼻衄等营分受邪者，用鲜生地、淡豆豉（同打）；热甚口渴、舌干者，用鲜金石斛、淡豆豉（同打）。至于里热炽盛，化火伤阴者，随证运用甘寒养阴之剂，并嘱放西瓜露或鲜果汁;邪热久羁，吸烁真阴，当以咸寒养阴为主，其用三甲等腥秽滋腻之品，常见效即止，以防影响胃气。于温病瘥后，常用霍石斛（或川石斛）、扁豆衣、谷芽等甘淡生律、濡养胃阴。至随证施用诸法，不再赘述。二、经验简介先师对下列诸证，颇有独特经验，爰介绍如下：（一）关于刺胁伤寒：本病属风温范畴，其症多与现代医学所称之大叶性肺炎相似。先师常谆谆告诫门人云:“此病热变最速，极易伤阴劫津，内陷动风，喘闭厥脱，故开手即须顾及阴液，切忌辛温香燥之剂，虽半夏、蔻仁之类，亦不得杂入一味。若调治得当，向愈亦速。”病初起，邪在于表者，法用辛凉解表、清肃肺气、化痰通络，如桑叶、薄荷、枇杷叶、旋复花、新绛、青葱管、黛蛤壳、海浮石、象贝、杏仁、冬瓜子等品出入为方。如邪热鸱张，虽表证未罢，亦当酌投清热之品。设表证已解，邪热亢盛者，当即投以大剂清热、养阴，佐以肃肺、通络，如鲜沙参、鲜生地、鲜芦根、清金散（石膏九份青黛一份）等品，尤注重化痰一法，使痰不与热邪相搏，以防喘闭，痉厥之变，常随证加入珠粉（或以生蛤粉代之）、鲜竹沥、天竺黄等品。如邪热已陷厥少，而见神昏、谵语、搐搦等症者，则随证投以牛黄丸、至宝丹、犀角、羚角等品。先师对胸胁痛甚者，常用安福消肿膏涂敷胁痛处，颇有相辅相成之功。案1李世兄4月16日（热39.8℃）刺胁重症，今交四日，身热颇高、鼻煽、气短、咳嗽不爽，左胁络痛，舌绛苔黄，脉弦滑数，大便稀薄，小溲不多;风温痰热内蒸肺胃，邪方鸱张,昏喘可忧。濂珠粉二分、旋复花一钱八分、紫贝齿二两、真猩绛八分、石决明二两、冬桑叶三钱半、象贝母三钱半、薄荷叶一钱二分、丝瓜络一钱八分、大杏仁三钱半、陈莱菔甲三钱五分、枇杷叶露四两、青葱管一支二诊：4月17日（热39℃）昨药之后，汗出微微，身热平淡，今午又热，热势较昨亦缓，咳痰仍黄，胸胁络痛，鼻煽气短较减，舌绛苔黄稍化，脉弦滑数较缓，大便溏中夹厚，小溲较利，刺胁重症，病交五日，虽见小效，尚未可恃，拟再清化。濂珠粉三分、鲜沙参一两二钱、紫贝齿一两二钱、玉泉散一两二钱、石决明一两二钱、冬桑叶三钱半、象具母三钱半、陈莱菔甲三钱五分、薄荷叶一钱八分、大杏仁三钱半、车前子四钱、丝瓜络三钱、枇杷叶露四两按：初诊以表证未解，故以辛凉发散、宁肺、化痰、通络等法，佐以贝齿、石决者，因其身热颇高，防热甚动风，故用镇肝之剂，先安未受邪之地也。二诊以表汗已得，清化痰热，可以更进一筹，乃用鲜沙参、玉泉散。于18日三诊（案略）时，身热已退，诸恙皆松，再以原法调治一剂而瘳。（二）、关于湿温伤寒：湿温之症，多与现代医学所称之正副伤寒相似。兹就先师治本病之与其他温病不同之处，概述于下：1.分化湿热：本病之所以常淹缠难愈者，皆因湿为粘腻之邪，所以分化氤氲之湿邪，使之不与热邪相搏，以孤其势，实为治本症之要着。邪在卫分，表散之药，选用藿香、佩兰、豆卷。邪入气分，每以甘露消毒丹为主。湿重于热，燥湿常用茅术、厚朴。湿渐化热，热重于湿，转投黄芩、黄连。一般皆配以茯苓、滑石等淡渗之品。2.透达疹㾦：温病之布发红疹、白㾦者，以湿温为最多，是伏邪次第由里达表之佳兆。先师常言：“一见疹㾦，即当因势利导。”其治法以白㾦色白属肺，肺合皮毛，故透痞当用宣泄肺气之品，如紫菀、牛蒡、桔梗等。白㾦宜见而不宜过多，四肢头面皆晃，则有正气外越之虞，不能再透，以免疏泄太过而致虚变，如白㾦枯大无光，是津液被耗，当酌用养阴生津。红疹乃邪由营转气而解之征，当用透热转气法，轻者以宣肺药配赤芍、丹皮以泄营分之热，重者当用神犀丹或清营汤。布发疹㾦时，应慎用清凉通下之剂，以冀热顺利外达；然亦不可固执，亦有邪热充斥阳明胆腑，表里壅塞，投以清凉通下，里气得通而表汗溱溱、疹㾦随之透发者。3.轻法频下：吴鞠通虽有湿温忌下之说，然亦不可拘泥。盖湿温证阳明为必犯之地，设邪热内结阳明，腑垢充积，徒事清热泄邪，何异扬汤止沸，亦当下之。先师常遵叶天士“湿邪内搏，下之宜轻”，及章虚谷“若用承气猛下，其行速而气徒伤，湿仍胶结不去，故当轻法频下”等先哲明训，果断、及时、恰到好处地运用下法。湿温每多大便溏薄，色深如酱而气臭，泄时肛门觉热，此亦热结胃腑之证，腹不拒按，正在透㾦时，用葛根、芩、连清热泄邪，如邪热炽盛，腹痛拒按，则亦当用下法，不可谓便溏就不可下也。4.并发便血治法:先师常谓：“湿温而便血虽为险侯，然而血既外夺，邪热常随血而泄，生机在焉。”其辨温病便血预后吉凶之主要依据为：便血后里热之盛衰，色泽之鲜紫，数量之多少与是否有亡阴气脱见证。若便血量少色紫，夺血后里热渐减，无亡阴气脱见证者吉，反之则凶。其治温病便血偏于热重者，常用犀角地黄汤，偏于伤阴者，常用黄连阿胶汤，重症则亦可二方合用，便血量多者，常用血脱益气法，投以独参汤，亦有热逼营血而湿邪未化者，生地、阿胶之类应当慎用，仍宜随证投以苦塞清热坚阴之剂，设一见便血，手足无措，妄投滋腻之品，湿邪将粘滞不化，而病势迁延难愈，甚则节外生枝、变证蜂起。案2朱世兄6月1日湿温夹食，化火昏陷，今交半月，头摇鼻煽、齿垢唇焦，舌绛劫津，面色青灰，脉沉软数，手指搐搦。腹部拒按，大便如酱，小溲赤少；恶款全备，阴液已伤，厥阴之险，在在可忧。大至宝丹1粒、鲜霍石斛一两二钱、紫贝齿二两、香犀尖粉二分、鲜生地一两二钱、石决明二两、羚羊尖粉三分、淡元参三钱五分、天竺黄片三钱五分、上濂珠粉二分、玉泉散一两二钱、朱连翘三钱五分、鲜石菖蒲七钱、鲜竹沥一两二钱二诊：6月2日糊语虽少，仍见指搐，烦噪鼻煽，舌绛劫津，脉弦滑数，大便不通，时有矢气，腹仍拒按，音闪胸痛，邪热内蒸，火势燎原，病交十六日，正在险途，尚恐喘厥。羚羊尖粉三分、鲜石斛一两二钱、淡元参四钱、珠黄散二分、鲜生地二两、生石膏三两、鲜竹沥一两二钱、鲜沙参二两、肥知母三钱五分、鲜芦根二两、凉膈散五钱三诊：6月3日神志已清，糊语已止，手指搐搦亦定，烦躁较减，舌津稍回，碎痛不已，咳痰较爽，脉象弦滑带数，大便仍闭，矢气时有，腹仍拒按。病有转机之兆，但阴液已伤，夙垢未下，尚在险途，仍未可忽。珠黄散二分、鲜生地二两、黛蛤壳一两二钱、鲜竹沥二两、辰元参五钱、珍珠母一两二钱、西洋参一钱八分、寒水石七钱、金银花三钱半、鲜石斛一两二钱、肥知母三钱、朱连翘三钱半、凉膈散七钱、鲜芦根三钱四诊：6月4日昨夜半后，热度较高，高则烦躁，手指稍有搐搦，舌中仍焦，津液不多，大便闭结，腹时作痛，脉象仍数，颈项隐约疹㾦，少阴阴已伤，阳明火燎原，仍在危途，拟再养阴清透。羚羊尖粉二分、鲜石斛一两二钱、金银花三钱半、生石膏二两、珠黄散二分、鲜生地二两、朱连翘三钱五分、肥知母四钱、鲜竹沥二两、鲜沙参一两二钱、生赤芍三钱五分、辰元参三钱五分、陈金汁一两、鲜大青一两二钱、生丹皮三钱五分、元精石三钱五分、凉膈散一两五诊：6月5日神志清楚之后，寐后烦澡不净，舌苔虽化，质绛起糜，口内碎痛，大便昨通如酱不多，腹部重按觉痛、脉来仍数，身热未解，病象渐见松动，拟再养阴达邪。珠黄散二分、鲜沙参一两二钱、生草梢六分、西赤芍三钱五分、鲜竹沥一两、鲜大青一两二钱、大竹叶三十片、牡丹皮三钱五分、西洋参二钱、鲜生地二两、金银花三钱五分、辰元参四钱、鲜石斛一两、小木通六分、朱连翘三钱五分、肥知母三钱、凉膈散七钱、寒水石七钱、石决明二两翌日下腑垢干结颇多，而白㾦渐显，此后仍以原法出入调治，于6月11日红疹透达，续服汤药十余剂而愈。按：此例为严重之湿温证，先延同邑某医诊治，尝见其方案，知患者于发病第九天即见神昏谵语，温邪内传心包之象，于发病第15天，病家乃改请先师诊治，此际邪踞阳明胆腑，热逼厥少，恶款叠见，危象毕露，非大剂清开，不能挽回狂澜，然而本症之得以化险为夷，尤赖下之得法。肺合大肠，腑垢下而肺气宣畅，白㾦、红疹得以顺利透达，邪热自里出表，由此步入康庄。（三）、关于夹阴伤寒：夹阴伤寒乃俗称，是病前七天内，曾犯房劳或遣精，精室空虚，寒邪直入少阴，证见形寒身热、头昏目花、四肢不温、腰酸腿软、少腹疼痛拒按、小溲不爽、大便溏薄、脉象沉细、舌苔白腻等候，当宗《伤寒论》之寒邪直入少阴论治。先师效仲景麻黄附子细辛汤法而不用其方，常用桂枝、赤芍、细辛、两头尖等味为汤剂内服，复用麝香、肉桂各一分研末纳脐中盖以膏药，内外同治，温化肾气，以鼓托肾邪透达。然而温化胃气，乃治本证初起、寒邪尚未化火之要法，不可固执辛温。先师常剴切指示：“第一、不能以病前夺阴，便作少阴证治，必须确有寒邪直入少阴见证，方可投以温化。第二、如病已逾侯，寒邪已经化火，若再投辛温，则何异抱薪救火，当用西血珀末、两头尖等品，使少阴伏邪从小便而出。第三、亦有平时好色之人，阴分空虚而感温邪者，极易伤阴劫津，尤须注意存阴，切不可滥投温化。”案3吴左7月10日（热39.7℃）入房着凉，形寒发热，热势颇高，脘痛胸闷，泛恶，少腹拒按，大便不通，小溲不多，舌苔白黄，脉来滑数，病交四日，来势不善，变端可忧。川桂枝六分、制牛夏一钱八分、两头尖三钱五分、西赤芍三钱五分、青陈皮（各）一钱二分、车前子三钱五分、北细辛六分、干菖蒲一钱二分、紫贝齿一钱二分、淡吴萸三分、广郁金一钱二分、朱灯芯一钱二分、保和丸七钱二诊：7月11日（热39.3℃）身热汗出不透，胸闷泛恶、烦操，便通溏薄，小溲不多，舌苔白多黄少，脉象弦数不畅，病交五日，恐其逾侯增变。西血珀末六分、北细辛六分、两头尖三钱五分、玉枢丹末二分、淡吴萸三分、车前子三钱五分、川桂枝六分、制半夏一钱八分、紫贝齿一两二钱、西赤芍三钱五分、青陈皮（各）一钱二分、朱灯芯一钱二分7月12日三诊时，以汗出较畅，苔渐转黄，原方去血珀、玉枢丹、细辛、淡吴萸，加枳实、槟榔、菖蒲、郁金等理气化滞之品。7月14日四诊，以病交一候，已见白㾦，乃撤去桂枝等，转用豆豉、黑山栀、紫菀、杏仁等表散透达，温胆汤、保和丸等分消走泄，雨头尖、车前子等导少阴之邪从小便