《外科护理》第十九章第二节泌尿系统损伤病人的护理.

第十九章泌尿及男性生殖系统疾病病人的护理第二节泌尿系统损伤病人的护理肾损伤1病因开放性肾损伤多见于锐器伤或火器伤，致伤物由体表进入达肾脏或穿过肾脏而引起的损伤。钝性暴力直接或间接作用于腰腹部导致肾脏损伤。直接暴力是最常见的原因。介入性检查或治疗泌尿系疾病，如经皮肾穿刺活检、肾造瘘等导致肾脏损伤。闭合性肾损伤医源性损伤病理肾挫伤肾包膜及肾盂黏膜均完整，血尿较轻，常表现为镜下血尿。①部分肾实质与肾包膜同时破裂，血尿较轻；②肾盂肾盏黏膜破裂，可有明显的肉眼血尿。肾包膜、肾实质、肾盂肾盏黏膜均破裂，可引起明显的肉眼血尿。肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂血管损伤可分为肾蒂血管断裂和肾动脉内膜破裂血栓形成；均影响肾动脉供血。肾损伤示意图护理评估问清病人受伤的原因、时间、部位、受伤时的姿势、暴力作用的部位以及受伤的经过。详细了解伤后采取的诊疗措施及反应。同时，还应了解既往健康状况等。护理评估血尿大多数病人会出现不同程度的血尿。肾损伤程度与血尿程度并不完全一致。1①肾挫伤——血尿轻微。②肾部分或全层裂开——明显肉眼血尿。肾损伤的主要症状③血块堵塞输尿管、肾盂或输尿管断裂、肾蒂血管断裂时——血尿可不明显，甚至无血尿。护理评估疼痛①肾周软组织损伤、肾包膜下血肿形成、尿外渗——患侧腰、腹部疼痛2②血液、尿液进入腹腔或合并腹内脏器损伤时——局部腹痛或全腹痛和腹膜刺激征③血凝块堵塞或通过输尿管时——剧烈肾绞痛护理评估腰腹部肿块尿液、血液进入肾脏周围可形成有触痛的肿块。3严重肾裂伤、肾蒂血管损伤或合并其他脏器损伤者易发生失血性休克。休克4护理评估发热①创伤性炎症反应——低热5②吸收热——低热③继发感染——发热多较重护理评估心理—社会状况损伤后疼痛、血尿等不适导致病人及家属出现焦虑或恐惧的心理。经济条件较差的家庭，对治疗的支持可能出现困难，会影响病人的治疗信心。辅助检查护理评估实验室检查尿常规检查：尿液中可发现不同浓度的红细胞。1血常规检查：如血液红细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容进行性下降，则提示有进行性、活动性出血；如白细胞计数和中性粒细胞比例升高，则提示继发感染。辅助检查护理评估影像学检查B超：能提示肾损害的程度，包膜下和肾周尿外渗情况。2X线：肾区阴影增大，提示有肾周围血肿的可能。CT：临床首选，可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围。排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围和程度。肾动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损伤情况。治疗原则①轻微肾挫伤经短期休息即可康复。②多数肾挫裂伤经非手术治疗，如应用止血药、抗感染药、绝对卧床休息2~4周，病情即可稳定而避免手术，只有少数肾挫裂伤需手术处理。③一旦确定为严重的肾裂伤、肾蒂损伤及开放性肾损伤需及早手术。膀胱损伤2病因及分类闭合性膀胱损伤发生率最高，多见于膀胱充盈时，下腹部受暴力撞击、挤压或骨盆骨折移位而导致膀胱损伤。多见于锐器伤、火器伤，膀胱腔或膀胱通过伤口与外界直接相通。有病变的膀胱，如膀胱息室、膀胱结核，在过度充盈时因张力过大可发生破裂。开放性膀胱损伤医源性膀胱损伤自发性膀胱破裂在膀胱镜检查时或手术治疗时，如前列腺切除术、子宫切除术等引起。病理膀胱挫伤膀胱破裂仅伤及膀胱的黏膜或肌层膀胱壁有贯通的伤口腹膜内型腹膜外型混合型膀胱壁与覆盖其上的腹膜一并破裂，尿液流入腹膜腔，可引起腹膜炎。膀胱壁破裂，但腹膜未破，尿液流至膀胱周围及耻骨后间隙，可引起盆腔感染。同时存在腹膜内型和腹膜外型。护理评估仔细询问清楚受伤的原因、部位、时间、暴力性质、受伤经过以及受伤时膀胱是否充盈，伤后所采取的诊疗措施及其效果。还应了解既往有无膀胱疾病或膀胱手术史等。护理评估血尿和排尿困难膀胱轻度挫伤者：血尿较轻且可自行消失；1膀胱损伤较重时：可有大量血尿，并可伴有血块，因尿道括约肌紧张，可引起排尿困难和尿潴留；膀胱破裂者：尿液进入腹腔或膀胱周围间隙，病人也会出现排尿困难或仅能排少量血尿。护理评估腹痛膀胱轻度挫伤：仅出现下腹部疼痛。2膀胱腹膜外型破裂：尿外渗和血肿会出现下腹痛，下腹部压痛和肌紧张。膀胱腹膜内型破裂：尿液进入腹膜腔可引起急性腹膜炎症状，包括腹痛、腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。护理评估休克骨盆骨折后伴剧烈疼痛、大出血者可发生创伤性休克。3膀胱破裂后尿外渗感染和急性腹膜炎，可导致脓毒症，甚至感染性休克。护理评估尿瘘开放性膀胱损伤者体表伤口与膀胱相通，尿液可从伤口溢出。4如破裂口与直肠或阴道相通，则尿液可经肛门、阴道漏出。闭合性膀胱损伤尿外渗感染化脓后破溃，也可形成尿瘘。护理评估心理—社会状况由于损伤后腹痛、排尿困难、血尿、休克等不适，以及对预后的担心，病人及家属易出现焦虑或恐惧的心理反应。辅助检查护理评估实验室检查尿常规检查：尿液中可见到多少不等的红细胞。1血常规检查：红细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容下降或进行性下降时，提示有明显出血或活动性出血；血液中白细胞增多提示继发感染。辅助检查护理评估影像学检查X线正侧位检查：可发现骨盆骨折及骨折移位情况。2膀胱造影检查：见造影剂漏至膀胱外，可确诊膀胱破裂穿孔及其部位。膀胱内注入空气摄片：见空气进入腹膜腔，提示为腹膜内型膀胱破裂。辅助检查护理评估导尿试验经尿道插入导尿管后，如引出300ml以上清亮尿液者则基本可排除膀胱破裂；如无尿液引出或仅少量血尿，则膀胱破裂可能性大；经导尿管注入生理盐水200～300ml，片刻后再引流出来，引流量与注入量差异大，则提示膀胱破裂，对膀胱破裂的诊断很有帮助。3治疗原则①紧急处理休克：对严重损伤、出血导致休克者，积极抗休克治疗。②非手术治疗：膀胱挫伤症状轻微者，可留置导尿持续引流尿液7～10日，并预防感染。③手术治疗：病情严重者，须尽早手术。尿道损伤3概述前尿道为尿生殖膈以前部位，包括尿道球部和尿道阴茎体部。为尿生殖膈以后部位，包括尿道前列腺部和尿道膜部。后尿道男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段：阴茎体部尿道球部尿道膜部尿道前列腺部尿道病因与分类前尿道损伤常因骑跨伤所致，多位于球部常因骨盆骨折所致，多位于膜部经尿道器械操作不当引起后尿道损伤球膜交界处损伤病理尿道挫伤仅损伤尿道黏膜或尿道海绵体部分，阴茎皮肤和筋膜完整，有局部肿胀和尿道出血。尿道壁部分断裂，尿液和血液经裂口进入尿道周围组织，出现血肿和尿外渗，愈合后可出现瘢痕性尿道狭窄。尿道裂伤尿道断裂指尿道裂口两端完全分离，断端收缩，水肿，引起尿道周围血肿和尿外渗，也可引起尿潴留。病理尿液和血液渗入会阴部，导致会阴、阴囊及阴茎肿胀，可向上扩展至下腹壁。尿道球部断裂尿道膜部断裂尿液和血液渗入耻骨后、前列腺和膀胱周围，如耻骨前列腺韧带撕裂，外渗尿液可将前列腺向后上方推移。不同部位的尿道断裂，会引起不同部位尿外渗：护理评估仔细问清楚受伤的原因、部位、时间、姿势、暴力性质、受伤经过，详细了解已实施的诊疗措施及效果。护理评估尿道出血前尿道损伤：最常见的症状是尿道外口滴出鲜血。1后尿道损伤：常仅有少量出血混于尿液，或尿道外口无滴血。护理评估疼痛和压痛前尿道损伤：受伤处常有疼痛和压痛，排尿时疼痛明显加重，疼痛也可放射至尿道口和会阴。2后尿道损伤：常有下腹疼痛、会阴疼痛，在排尿、坐立和行走时疼痛明显加重。护理评估排尿困难和尿潴留尿道损伤病人因局部水肿、尿道括约肌疼痛性痉挛、尿道连续性中断或血块堵塞尿道等，常引起排尿困难甚至尿潴留。3护理评估尿外渗前尿道损伤者：尿液经裂口外渗至会阴、阴囊、阴茎，可向上扩散至下腹壁而出现水肿。4后尿道损伤者：尿液外渗至膀胱周围和耻骨后间隙。护理评估局部血肿和瘀斑尿道骑跨伤或骨盆骨折造成尿生殖膈撕裂，可出现会阴、阴囊、阴茎瘀血、肿胀。5护理评估休克骨盆骨折引起大出血和剧痛，可导致休克。6护理评估心理—社会状况由于损伤后疼痛、尿道出血、排尿困难、尿潴留等不适以及对能否恢复正常排尿、性功能是否受影响等的担心，病人易出现焦虑甚至恐惧的心理反应。辅助检查护理评估实验室检查尿液中可见到红细胞，大出血者可有血液红细胞计数、血红蛋白含量和血细胞比容下降。1辅助检查护理评估影像学检查逆行尿路造影：可显示尿道损伤部位和程度。2X线检查：可明确有无骨盆骨折及骨折类型。辅助检查护理评估诊断性导尿严格消毒后从尿道口轻柔地插入导尿管，如插入顺利说明尿道连续，并保留导尿2周，以引流尿液并支撑尿道；如插入困难说明尿道可能裂伤或断裂，应避免用力插或反复试插，以免加重损伤和引发感染。3导尿管虽然可以顺利插入膀胱，但仅能流出少量血尿，甚至无尿液流出，应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤，此时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱，片刻后引流出。若引流出的液体明显少于或多于注入量，则提示膀胱破裂。可检查尿道是否连续治疗原则①全身治疗：防治休克、防治感染、预防并发症。②局部治疗：恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液、引流尿外渗。③尿道裂伤或完全断裂时常合并骨盆骨折，应重视休克的防治、尽快解除急性尿潴留、恢复尿道连续性（插置尿管或尿道修补、吻合术）、引流外渗尿液、防治感染和尿道狭窄，术后定期行尿道扩张术。排尿障碍与尿道损伤、膀胱破裂等有关。疼痛与组织损伤、肾包膜下血肿形成、尿外渗、血凝块堵塞输尿管或尿道等有关。体液不足与肾裂伤、肾蒂损伤、骨盆骨折后失血等有关。焦虑与损伤后出现疼痛，血尿、排尿困难及担心预后等有关。潜在并发症休克、感染、尿道狭窄。一般护理1体位与休息：有休克者采用平卧位或休克卧位；合并骨折者应妥善固定相应肢体，减少活动，多卧床休息；对于肾损伤的病人，应嘱病人绝对卧床休息2~4周，至病情稳定、血尿消失1周后，才能下床活动，以免再次出血或加重损伤。护理措施饮食：尽量进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，以促进组织修复；适当多饮水，增加排尿量，以减少尿路感染和防止血块堵塞尿路。病情观察2①密切观察病人生命体征。护理措施②注意尿量，尿液颜色等变化。③定期观察疼痛部位及程度，腰腹部肿块和腹膜刺激征的变化。④定期查血常规，动态监测红细胞计数、血红蛋白含量和血细胞比积变化。①生命体征一直不稳定护理措施②腰、腹部肿块逐渐增大；③血尿进行性加重；④血细胞计数、血红蛋白含量和血细胞比容进行性下降。非手术治疗期间，出现下列情况应及时报告医生并做好术前准备：治疗配合3护理措施非手术治疗和术前护理手术后护理护理措施①防治休克，快速建立静脉通道，遵医嘱及时补液、输血以维持有效循环血量，并使用止血药和抗生素。②非手术治疗者，应绝对卧床休息至病情稳定、疼痛消失、血尿消失1周以后，方可下床活动。过早下床活动或活动不当，可引发再次出血或加重损伤。非手术治疗和术前护理肾损伤③需手术治疗者，在防治休克的同时积极完成术前准备。护理措施①保留导尿：留置尿管，保持引流通畅，密切观察尿液情况，每日消毒尿道口2次，导尿管一般留置7～10日，膀胱功能恢复正常后拔除。②防治休克：合并骨盆骨折者，出血较多，易引起休克。应妥善固定骨盆和下肢，遵医嘱输液、输血、止痛等。非手术治疗和术前护理膀胱损伤③防治感染：鼓励病人多饮水，多排尿；保持尿道口、伤口及伤口敷料清洁、干燥；遵医嘱使用抗生素。④需手术治疗者，应尽快完成术前准备。护理措施①嘱病人切勿用力排尿，以避免和加重尿外渗。②协助医生试插尿管，如成功，则保留导尿10~14天；如插入困难，要避免反复插管和用力插管，以免加重损伤。非手术治疗和术前护理尿道损伤③防治感染：主要鼓励病人多饮水，加强导尿护理，遵医嘱早期使用抗生素。④做好骨盆骨折、大出血病人防治休克等的相关护理。护理措施麻醉消失后，生命体征平稳者可取半卧位。肾修补术、肾部分切除术及肾周引流术后，需绝对卧床休息1～2周，待病情稳定、血尿消失后1周后，才能下床活动，以免影响肾脏修复和再次出血；肾切除患者术后需卧床休息2～3日。手术后护理体位护理措施泌尿系手术时如未进入腹腔和影响消化道，术后消化道功能恢复，无不良反应，即可逐渐恢复进食，并鼓励病人适当多饮水，增加尿量。手术后护理饮食护理措施术后回到病房，密切监测、记录生命体征直到平稳。密切观察腰腹部症状及伤口疼痛情况。手术后护理病情观察护理措施①妥善固定，防止在翻身、活动时脱落。②保持通畅引流，避免引流管折叠、扭曲、受压，必要时用手从