《康复医学》第四章常见疾病的康复第四节后遗症的康复治疗.

第四章常见疾病的康复第四节后遗症的康复治疗2内容•挛缩–防治需从受伤开始，即给予康复医学的全面早期介入•肥厚性瘢痕–可应用各种康复手段预防和减轻其发展3（一）挛缩常见原因•长期卧床–严重烧伤的患者必然长期卧床，身体不能自由活动；•不良体位–多表现为肢体的屈曲、内收松弛位•相对制动–疼痛、创面未愈等因素也导致患者不敢活动，肢体相对制动•烧伤瘢痕4（一）挛缩常见原因--制动•研究表明，长时间的制动对关节、韧带均有不利的影响•其中关节因素对关节活动范围的影响随制动时间的延长而增加•制动超过2周是关节挛缩的主要原因5（一）挛缩常见原因--制动•韧带的氨基乙糖多糖和水分减少•胶原的交联和转化都发生改变•制动超过9周时，胶原降解超过合成，导致胶原含量丧失，出现韧带的萎缩制动使关节软骨发生退行行改变•长时间引起的关节软骨改变是不可逆的•最后出现关节活动范围受限，引发关节挛缩6（一）挛缩常见原因--瘢痕•深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤容易产生肥厚性瘢痕•位于关节附近的肥厚性瘢痕收缩，造成关节挛缩7挛缩的预防1.体位保持–正确的体位可以预防关节挛缩–一般采用抗挛缩体位–应注意避免患者长期屈曲和内收的舒适体位–当患者不能自觉维持正确体位时，可采用毛巾垫、枕头或矫形器、牵引等维持肢体在恰当的位置上–在保持体位期间，每日必须进行主动或被动活动8挛缩的预防1.体位保持（具体关节）•肘：–一般肘屈侧烧伤时，均使肘保持伸直位–伸侧烧伤时保持屈肘90°9挛缩的预防1.体位保持腕与手：–全手烧伤时，腕置微背伸位，掌指关节屈曲80~90°，使侧副韧带保持在最长位置，指间关节屈曲5~10°，以免伸肌腱损伤和紧张–平常以夹板固定，活动时取下，出现挛缩时以动力夹板牵引–当皮肤愈合，患者主动运动时取消夹板10挛缩的预防2.保持关节活动范围的运动•早期运动能有效维持关节活动范围，防止关节挛缩，保持肌肉力量和功能•运动应尽早开始•尽可能进行主动或助力运动，只有患者不能主动运动时才行被动运动•运动应包括未烧伤的部位，在物理治疗师或作业治疗师的指导协助下，2次/日，其余时间由护士、家属和患者自己进行11挛缩的预防3.注意事项•手背部烧伤–无论深Ⅱ度烧伤，还是Ⅲ度烧伤，运动疗法均受到限制，应立即用夹板固定，在治疗师的指导和监督下锻炼•关节或肌腱暴露–不能进行运动，即使轻柔的关节活动也应避免，任何一个开放的关节或肌腱应立即用夹板固定于松弛位，而非功能位•关节深部疼痛–提示关节存在病理性变化，查出原因前停止关节运动•皮肤移植术后5～7天内12挛缩的治疗1.牵引–包括徒手牵引、滑车训练、起立矫正台、足关节背伸训练、矫形器–缓慢、持续的牵引是最有效的牵引2.夹板–低温热塑夹板，夹板固定于抗痉挛位–运动时除去夹板–为避免长期使用致神经受压，以硅酮或其它类型的软衬垫改善接触。13挛缩的治疗3.被动运动•越早效果越好•应和主动结合，以被动运动为主•在运动前进行温热治疗，以改善结缔组织的粘弹性，增加牵伸的效果，同时可减轻关节的不适•治疗时要遵循保证充分的运动原则，即瘢痕跨越几个关节时，这几个关节需同时进行伸展运动14（二）肥厚性瘢痕1.定义–它是皮肤损伤后形成的色红、质硬、高出周围皮肤的病理结构–深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤均可发生–创面感染时更易发生，供皮区形成肥厚性瘢痕也比较常见，其影响主要是毁容和挛缩15（二）肥厚性瘢痕2.病理改变–是皮肤真皮损伤后结缔组织过度增生而形成的病理结构–以胶原过度沉积为其病理特怔–其特征性改变是在真皮中胶原呈涡轮状或结节状排列，结节中含高密度的成纤维细胞和排列不规则的胶原纤维，局部血管增殖，弹性纤维明显减少16（二）肥厚性瘢痕3.病因–其病因及发病机理尚不清楚–肥厚性瘢痕的形成与烧伤深度、创面愈合时间、移植物、受伤部位、种族、年龄、皮肤张力等有关–深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤形成肥厚性瘢痕的可能较大，且创面感染亦可加速其形成，脸部、颈部、躯干、四肢、耳垂、手背、足背等部位易形成肥厚性瘢痕17（二）肥厚性瘢痕4.发展过程–一般在烧伤后3个月开始出现–大约0.5～1年最明显–后期逐渐自行变软、变薄–整个过程可以持续2～3年–最终为部分缓解或完全缓解，也可能终生不缓解18（二）肥厚性瘢痕5.治疗方法–目前尚无特效方法–常用方法有：•压力治疗•硅胶治疗•放射治疗•手术治疗•药物治疗•激光治疗19压力治疗•目前预防和治疗肥厚性瘢痕最有效的方法•机理：–持续施以与毛细血管压力3.33kpa（25mmHg）相等或更大的压力，可以减少局部的血液供给和组织水分，阻碍胶原纤维的合成、毛细血管的增生和肌成纤维细胞的收缩，并能使胶原纤维重新排列•早期、持续使用压力治疗，可以促使瘢痕成熟，且有减轻痒痛的作用20压力治疗•原则：–是创面愈合后越早开始越好•用法：–每天除了洗涤、进食、涂润滑剂外，必须持续加压包扎23小时以上–坚持半年到三年，甚至更长时间，直到瘢痕成熟（变薄、变白、变软）为止21压力治疗•类型：–主要有弹性包裹、管形加压绷带、紧身服等–对于高低不平的部位如鼻周、唇周、腋窝、乳房、剑突、指蹼等，需使用轻薄而可塑的弹性物，塑成体表形态22压力治疗•补充–合适的夹板配合压力治疗，对烧伤后瘢痕，特别是手部瘢痕有明显的预防和治疗效果，既能控制瘢痕的发展，又能减少手指畸形的发生23压力治疗•不足之处：–费用高，部分患者难以承受–时间长，难以坚持使用–特殊部位难以施行，如关节、面部、腹部等难以维持有效压力–有一定并发症，如：手部长期压力治疗可破坏手掌弓形结构，影响手的功能，儿童长期使用可影响其局部生长发育24硅胶治疗•概述：•硅胶治疗能使肥厚性瘢痕变薄、变软•目前已较广泛使用•宜早期使用，一般采用硅胶膜贴敷的方法，需持续使用，疗程大于3个月，直到瘢痕消退为止25硅胶治疗•原理：•尚不清楚，实验研究排除了压力、皮肤氧弥散障碍、温度作用等因素的影响•考虑可能与其降低皮肤水分蒸发及硅胶中析出的硅酮油的某些作用有关26硅胶治疗•特点：•硅胶可作为皮肤与夹板间的连接，使其固定在充分的伸展位，且有润滑皮肤，防止瘢痕发展的作用•硅胶填充在脸部面具内，可作为压力治疗的衬垫，使凸凹不平的区域也能获得充分的压力•硅胶治疗周期短、可用于人体任何部位、价格相对较低、副作用较少27手术治疗•适用于小面积的瘢痕或有功能障碍•一般选择在瘢痕成熟后•若在手术同时于切口边缘注射激素，术后配合压力治疗或放疗，则可减少瘢痕复发28放射治疗•浅层X射线和β射线均能破坏细胞的分裂，减少肥厚性瘢痕的形成，故在瘢痕形成早期有一定效果•单独的放射治疗效果不肯定•如果结合手术治疗则效果较肯定•作用机制–可能是使成纤维细胞受损，以致胶原合成减少•不宜治疗大面积肥厚性瘢痕29药物治疗•糖皮质激素类：–目前最常用的药物治疗–临床一般采用瘢痕手术切除后结合激素局部注射治疗–对预防肥厚性瘢痕较单一方法治疗效果好–只宜应用于面积较小的瘢痕•γ-干扰素30激光治疗•机制–激光可使直径小于0.5mm的血管闭塞，产生周围组织局灶性坏死，并有直接和间接增加胶原酶的作用，达到治疗肥厚性瘢痕的目的•激光治疗肥厚性瘢痕的疗效肯定•对预防肥厚性瘢痕有一定的作用•具体方法及原理尚需进一步研究31