(新)血脂异常和脂蛋白异常血症

1血脂异常和脂蛋白异常血症2概念血脂异常指血浆中脂质量和质的异常。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。3脂类（lipids）是一类不溶于水而易溶于有机溶剂，并能为机体利用的有机化合物。脂类脂肪：甘油三酯类脂胆固醇胆固醇酯磷脂糖脂储能和供能细胞的膜结构组分4血脂、脂蛋白、載脂蛋白血脂：是血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称。載脂蛋白：脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白，因与脂质结合担负在血浆转运脂类的功能，故称为載脂蛋白。載脂蛋白还具有参与酶活动调节、参与脂蛋白与细胞膜表面受体间的结合等作用。脂蛋白：是由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂所组成的球形大分子复合物。包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。5脂蛋白的分类超速离心法：是分为5大类，即乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）电泳法：分为原位、前-β、β、α四条区域。6载脂蛋白脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白，因与脂质结合担负在血浆转运脂类的功能，故称为載脂蛋白。載脂蛋白还具有参与酶活动调节、参与脂蛋白与细胞膜表面受体间的结合等作用。载脂蛋白已发现有20多种，按组成成分ABC分类法分为ApoA、B、C、D、E。每一型又分若干亚型。所有载脂蛋白均可在肝内合成。小肠粘膜也可合成部分载脂蛋白。7脂蛋白的构成和代谢构成：微粒状、核心主要为甘油三酯和胆固醇脂，外层由磷脂、胆固醇、载脂蛋白构成。代谢：①外源性代谢途径：是指饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程。②内源性代谢途径：是指由肝合成的VLDL转变为IDL和LDL，以及LDL被肝或其他器官代谢的过程。8脂蛋白的构成和代谢乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白（a）［Lp(a)］9（一）脂类的消化小肠上段是主要的消化场所脂类(TG、Ch、PL等)微团甘油一脂、溶血磷脂、长链脂肪酸、胆固醇等混合微团胆汁酸盐乳化胰脂肪酶、磷脂酶等水解乳化10(二)脂类的吸收在十二指肠下段及空肠上段吸收混合微团小肠粘膜细胞内乳糜微粒门静脉肝脏扩散重新酯化载脂蛋白结合11脂类的消化、吸收、转运和储存12乳糜微粒（CM）食物中的脂肪在肠道中吸收后合成甘油三脂，胆固醇脂，APOA、B，组装成CM后释放入淋巴液，半衰期5-15分。颗粒最大，密度低，含丰富甘油三脂。作用：①主要将外源性甘油三脂送到肝外组织供利用。②运送过程中被脂蛋白脂酶（LPL）水解。③含胆固醇丰富的CM残体被肝摄取代谢，使肝的胆固醇含量增加。④进一步代谢参与了LDL和HDL的合成。不易进入动脉壁内，与动脉硬化关系不大，但易致胰腺炎。13极低密度脂蛋白（VLDL）大部分由肝脏合成，小部分由小肠合成。主要成份为甘油三酯。作用：（1）将内源性甘油三酯转运到肝外组织；（2）形成ＬDL合成过程中ApoB是主要的，并由血浆中的HDL提供ApoC和E具有较强的致动脉硬化的作用。14低密度脂蛋白（LDL）是VLDL降解产物主要含内源性胆固醇和APOB。主要功能：将胆固醇由肝脏转运到肝外组织。颗粒相对较小，易进入动脉壁，在动脉硬化中起着重要作用。15高密度脂蛋白（HDL）颗粒最小，密度最高，蛋白质脂肪各占一半。由肝和小肠合成，富含磷脂、APOA、APOC。在外周组织中吸收胆固醇，由肝脏代谢为胆汁酸排出。血浆中的游离胆固醇在HDL中转化为胆固醇脂，可阻止游离胆固醇在动脉壁和其他组织积聚，具有抗动脉硬化作用。16脂蛋白（a）［Lp(a)］由肝脏产生的独立脂蛋白与动脉硬化的发生相关，并可能是独立的危险因素。17CMVLDLIDLLDLHDL蛋白质1~210182550脂肪84~85503053胆固醇脂414224017磷脂818222127合成部位小肠粘膜肝细胞血浆、肝肝、小肠肝细胞功能转运外源转运内源转运内源转运内源逆向转运甘油三脂甘油三脂胆固醇胆固醇酯胆固醇胆固醇28893血浆脂蛋白的组成、性质及功能18血脂及其代谢胆固醇：食物中的胆固醇在小肠腔内合成胆固醇脂，内源性胆固醇由肝，小肠合成。胆固醇的去路为构成细胞膜、生成类固醇激素、维生素D、胆酸盐等。血清总胆固醇与冠心病发病有关，水平越高，发病越早。甘油三酯：外源性TG来自食物，内源性TG主要由小肠和肝合成，构成脂蛋白后（主要是VLＤＬ）进入血浆，TG是机体恒定的供给能量来源。TG增高，发生冠心病危险性增大。磷脂：主要由肝及小肠粘膜合成，是生物膜的重要组成部分。磷脂对脂肪的吸收，转运，存储起重要作用，也是维持CM结构稳定的因素。游离脂肪酸：由长链脂肪酸与白蛋白结合而成，是机体的主要能源。19胆固醇食物中的胆固醇在小肠腔内合成胆固醇脂，大部分形成乳糜微粒，少量组成VLDL。内源性胆固醇由肝，小肠合成。碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质。内源性胆固醇合成过程中，受羟基甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶的催化。胆固醇的去路：构成细胞膜、生成类固醇激素、维生素D、胆酸盐等。高热量、高脂、高饱和脂肪酸饮食促进胆固醇合成。饥饿、低热量饮食、肝吸收胆固醇较多、高纤维素饮食可降低血浆胆固醇。血清总胆固醇与冠心病发病有关，水平越高，发病越早。20甘油三酯外源性TG来自食物，消化吸收后成为乳糜颗粒的主要组成部分。内源性TG主要由小肠（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酰和脂肪酸）合成，构成脂蛋白后（主要是VLＤＬ）进入血浆。TG是机体恒定的供给能量来源。甘油三酯在脂蛋白脂酶（LPL）作用下分解为游离脂肪酸供肌细胞氧化或储存于脂肪组织。脂肪动员过程中，脂肪被组织脂肪酶水解为游离脂肪酸和甘油，供其他组织利用。进食后LPL（脂蛋白脂酶）活性增高，血中CM和VLDL向肌肉组织供应能量，并在脂肪组织储存，使血浆甘油三酯下降。甘油三酯来源过多，或分解代谢障碍均可引起高甘油三酯血症。TG增高，发生冠心病危险性增大。21甘油三酯代谢概况脂肪动员脂肪酸和甘油利用甘油三酯和脂肪酸肌肉、肝、心等脂肪组织储存甘油三酯肝合成VLDL合成CM小肠VLDLCM能量CM22磷脂主要由肝及小肠粘膜合成，部分来自其他组织。是生物膜的重要组成部分。磷脂对脂肪的吸收，转运，存储起重要作用，也是维持CM结构稳定的因素。23游离脂肪酸（FFA）由长链脂肪酸与白蛋白结合而成。是机体的一个主要能量的来源。脂肪组织细胞中的甘油三酯经脂肪分解可提供大量FFA。半衰期4-8分钟。代谢途径：一是供肌细胞利用，二是被肝摄取，再合成甘油三酯，组成VLDL或氧化为乙酰辅酶A。糖尿病患者血浆FFA水平升高。血浆FFA上升代表脂肪动员加强。24脂蛋白代谢三种关键酶的比较关键酶脂蛋白脂酶（LPL）肝脂酶（HL）卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（LCAT）分布脂肪、心肌、肺及乳腺等肝外组织肝实质细胞合成，转运到肝窦内皮细胞肝实质细胞合成，分泌入血作用部位毛细血管内皮细胞表面肝窦内皮细胞表面血浆激活剂apoCⅡapoAⅡapoAⅠ功能水解CM、VLDL的TG水解HDL、IDL的TG使胆固醇酯化进入HDL核心25血脂异常的分类高脂蛋白血证表型分类按是否继发于全身疾病分类基因分类26高脂蛋白血症表型分类Ⅰ型高脂蛋白血症（高乳糜微粒血症）：临床罕见。TG升高，TC正常或轻度增加。Ⅱa型高脂蛋白血症：血浆中仅LDL增加。TC升高、TG正常，临床中常见。Ⅱb型高脂蛋白血症：血浆中VLDL及LDL均增加。TC、TG均升高，临床上相当常见。Ⅲ型高脂蛋白血症：家族性β脂蛋白血症，TC、TG均明显升高，临床罕见。Ⅳ型高脂蛋白血症：血浆中VLDL增加。TG明显升高TC正常或偏高。Ⅴ型高脂蛋白血症：血浆中VLDL及CM水平增高。血浆中TC、TG均明显升高27临床分型高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症28按是否继发于全身性疾病分类原发性：属遗传性脂代谢紊乱疾病，部分为先天性基因缺陷所致，部分病因未明。继发性：①高胆固醇血症：糖尿病、甲减、肾病综合征、Cushing综合征②高甘油三脂血症：糖尿病（未控制）、肾病综合征尿毒症（透析时）、肥胖症、雌激素治疗、糖原蓄积症、饮酒、系统性红斑狼疮、异常γ球蛋白血症、痛风③高异常脂蛋白血症：肝内外胆道梗阻、胆汁淤积性肝病29不同疾病高脂血症特点糖尿病：常有Ⅳ型高脂蛋白血症。TG、VLDL升高，HDL降低，TC、LDL无明显升高。甲减：TC水平升高，可同时有TG升高。表现为Ⅱa或Ⅱb型。肾病：①肾病综合症者由脂蛋白降解和合成过多引起。主要为VLDL和LDL升高，呈Ⅱb或Ⅳ型②肾衰、透析、肾移植者TG明显升高，HDL降低。药物：利尿药可升高TC和TG水平。Β受体阻滞剂可升高TG，降低HDL。糖皮质激素使TG、TC升高。其他：胆道阻塞、胆汁性肝硬化、胰腺炎、长期过量饮酒等。30基因分类家族性高胆固醇血证家族性高甘油三脂血证家族性异常β脂蛋白血证31临床表现(一)黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改变(二)动脉粥样硬化32临床表现血脂异常可见于不同年龄、性别的人群。血脂异常可表现为黄色瘤，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤；严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底改变早发性角膜环出现于40岁以下，多伴有血脂异常脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。血脂异常可作为代谢综合征的一部分，常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病同时存在或先后发生。严重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎多数血脂异常患者无任何症状和异常体征，而于常规血液生化检查时被发现。33诊断病史：黄色瘤、动脉粥样硬化等、家族史等。体格检查：黄色瘤、角膜环、高脂血症眼底改变。实验室检查血脂：TC（正常）〈5.20mmol/L(边缘升高)5.23－5.69mmol/L（升高）〉5.72mmol/LTG(正常)〈1.70mmol/L(升高)〉1.70mmol/L34诊断实验室检查脂蛋白:高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(正常)〉1.04mmol/L(减低)〈0.91mmol/L低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(正常)〈3.12mmol/L(边缘升高)3.15—3.61mmol/L(升高)〉3.64mmol/L35治疗原则继发性血脂异常应以治疗原发病为主综合性的治疗措施防治目标水平：目的在于防治缺血性心血管疾病。363738治疗医学营养治疗、运动、戒烟等药物治疗外科治疗血浆净化疗法基因治疗39医学营养治疗调整血脂异常，减轻肥胖及超重者体重控制总热量，脂肪入量30%总热量，饱和脂肪酸占8%-10%，每天胆固醇摄入量300mg。对高甘油三酯血症者，应限制热量和糖类的入量。40药物治疗羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂（他汀类）苯氧芳酸类（clofibrate）：又称贝特类或纤维酸类。胆酸鳌合剂烟酸类其他41羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂机制：HMG-CoA还原酶抑制剂是胆固醇合成的限速酶，该药通过对此酶特异的竞争性抑制作用阻断胆固醇合成。适应症：降低TC降低血胆固醇水平，降低LDL-C，轻度降低TG，轻度升高HDL-C。常用药物：洛伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀等。不良反应：转氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸肌酶升高，严重者横纹肌溶解，急性肾衰竭。42苯氧芳酸类（贝特类）机制：：激活过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)α，刺激LPL、ApoAI和ApoAⅡ基因表达，抑制ApoCⅢ基因表达，增强LPL的脂解活性，促进VLDL和TG分解以及胆固醇的逆向转运。主要降低血清TG、VLDL-C，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。适应症：适应证为高甘油