脑损伤护理查房详解

颅脑损伤的护理查房骨科神外：魏玉娥颅脑损伤的护理查房主要内容1、病因病理2、病史汇报3、治疗4、护理诊断及措施5、健康教育1、病因病理颅脑损伤：是常见的外科急症其发生率在全身各部位损伤中占第2位，仅次于四肢损伤，但病死率和致残率均居首位。颅脑损伤可分为头皮损伤，颅骨损伤，脑损伤，三者可单独或合并存在。头皮血肿：多由钝器伤所致按血肿出现于头皮的不同层次分为皮下血肿，帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿，皮下血肿常见于产伤或撞击伤，帽状腱膜下血肿是由于头部受到斜向暴力，头皮发生剧烈活动，撕裂该层间的血管所致，骨膜下血肿常由于颅骨骨折或产伤所致。1、病因病理颅骨骨折：颅骨受暴力作用致颅骨结构的改变。颅骨骨折提示受伤者受暴力较重，可能合并脑，脑膜，血管和神经损伤，分为颅盖骨骨折和颅底骨折。颅盖骨骨折：偏瘫，失语，癫痫等神经系统定位体征。颅底骨折临床表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能损伤神经颅前窝鼻漏眶周，球结膜下（熊猫眼征）嗅，视颅中窝鼻漏和耳漏乳突区面，听颅后窝无乳突部，枕下部，咽后壁IX-XII对神经1、病因病理脑挫裂伤：包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整，后者指软脑膜血管和脑组织同时有破裂，伴外伤性蛛网膜下腔出血，两者同时出现和称为脑挫裂伤。病理生理病理生理：脑挫裂伤主要发生于大脑皮层的损伤，可单发也可多发，好发于额极，颞极及其基地。轻者软脑膜下有散在点状或片状出血灶。重者有软脑膜撕裂，脑皮质和深部的白质广泛挫碎，破裂坏死，局部出血，甚至形成血肿，显微镜下伤灶中央为血块四周是碎烂或坏死的皮质组织及出血灶，脑挫裂伤的继发性的改变脑水肿和血肿形成具有更重要的意义，早期脑水肿多属血管源性，伤后3-7天发展到高峰，期间易发生颅内压增高甚至脑疝，轻者脑水肿可逐渐消退，瘢痕病灶区行成，囊肿或与硬脑膜粘连，成为外伤性癫痫的原因之一，若蛛网膜与软脑膜粘连影响脑脊液循环，可形成外伤性脑积水，广泛的脑挫裂伤数周后可形成外伤性脑萎缩。1.病因病理临床表现：1意识障碍是脑挫裂伤的最突出的症状之一，病人伤后立即出现昏迷，其程度和和持续时间与损伤程度，范围直接有关重者长期持续昏迷。2局灶症状和体征依损伤部位和程度不同而异若伤及脑皮质功能区伤后立即出现相应的神经功能障碍或体征，如语言中枢损伤出现的失语，运动区损伤出现椎体束征，肢体抽搐，偏瘫等，但发生在额颞叶前端“哑区”的损伤可无神经系统的症状和体征。3头痛呕吐与颅内压增高，自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血等有关。4颅内压增高和脑疝因继发脑水肿和颅内出血所致，可使早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重。2、病史汇报现病史：安少琨，男，28岁，入院前16天被他人用木棒打伤头部致颅脑损伤，患者伤后当即意识不清呕吐数次遂被送至当地医院行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后意识持续不清，发烧，反复癫痫发作于术后第5天因肺部感染行气管切开，为求进一步治疗就诊，于2016年11月1日以“颅脑损伤”收住入院。患者持续意识不清，给予鼻饲饮食，留置导尿。查体：T：37.4℃P：102次/分R：20次/分BP：107/72mmHg患者醒状昏迷，GCS评分7分，查体不合作，双侧瞳孔不等大等圆左：右=3.0：4.0对光反应迟钝，余颅神经无法查，颈软无抵抗，右侧肌张力增高，左侧肌张力正常，左侧肌体刺痛反应灵敏，定位；右侧深浅反射减弱。双侧病理征阳性。2、病史汇报既往史：平素身体健康，否认高血压，糖尿病，冠心病否认肝炎，结核，伤寒等传染病史，否认磺胺，链霉素，庆大霉素，青霉素等药物过敏史，预防接种按时完成。个人史：生于本地，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，无重大精神创伤及长期用药史。婚育史：未婚。阳性体征（CT辅助检查是首选）1头颅CT：左侧额颞顶部硬膜下血肿，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折2胸部CT：双侧胸腔积液，肺部感染。3双下肢肌间静脉血栓形成。4心电图报心肌供血不足。阳性报告单3、治疗经过患者于2016年10月16日在当地医院行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后患者意识不清，发热，反复癫痫发作，于术后5天因肺部感染行“气管切开术”。为求进一步治疗于2016年11月01日15时43分以“颅脑损伤”收住我科，给予病重特级护理，患者自伤后持续意识不清，于11月01日给予留置胃管，于11月6日给予留置导尿。治疗上给予醒脑，营养脑神经，改善微循环，肠内营养，祛痰解痉抗感染等对症支持治疗。3、治疗经过患者于2016年11月07日行“康复理疗及高压氧疗”，密切观察患者病情变换。2016年11月18日嘱患者家属口中进食水，锻炼患者吞咽功能，密切观察患者病情变化，不适及时处理。于2016年11月29日患者病情平稳，可尝试间断试堵管，于12月5日停病重，12月6日全天试堵管。3、治疗nacl100ml+拉氧头孢钠1gNacl250ml+丹参多酚冻干粉200mgNacl100ml+依达拉奉注射液20mlNacl250ml+曲克卢丁脑蛋白水解物8ml转化糖电解质注射液+醒脑静注射液20ml10%gs500ml+vc10ml+vb64ml+三磷酸腺苷二钠氯化镁200mg+kcl1.5g水解蛋白注射液500ML复方右旋糖酐40注射液500ML4、护理诊断及措施P1清理呼吸道无效与脑损伤后意识障碍有关。I11体位昏迷或吞咽功能障碍者取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物，分泌物误吸。2及时清除呼吸道分泌物定时吸痰，呕吐时将头转向一侧。3开放气道以免舌后坠阻碍呼吸，呼吸减弱并潮气量不足不能维持正常血氧者使用呼吸机辅助呼吸。4加强气管插管，气管切开病人护理，湿化气道避免呼吸道分泌物粘稠，利于排痰。O1病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，未发生误吸。4、护理诊断及措施P2意识障碍与颅内血肿颅内压增高有关I2密切观察病情病人意识状态，生命体征，瞳孔，神经系统病症等变化，及时发现颅内压增高迹象，一旦发现及时采取措施降低颅内压，同时做好术前准备，术后注意病情变化，判断颅内血肿清除效果并及时发现术后血肿复发迹象。02病人意识逐渐恢复4、护理诊断及措施P3体温过高I31、物理降温包括局部、全身和药物降温，行降温措施30min后复测体温。2、补充营养和水分流食或半流食（高热量、高蛋白、高维生素、易消化），多饮水。3、促进患者舒适高热患者绝对卧床休息，做好口腔护理。保持皮肤清洁，及时更换衣服，保持床单元清洁干燥。O3患者体温逐渐降至正常。3、护理诊断及措施P4营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢呕吐高热有关。I41、伤后应激反应可产生严重分解代谢，使血糖增高，乳酸堆积后者可加重脑水肿，因此必须及时有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。昏迷病人通过鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养.当病人肌张力增高或癫痫发作时应预防肠内营养液反流导致误吸。O4病人营养状况维持良好。3、护理诊断及措施P5有感染的危险与长期卧床有关I5定期空气消毒，护理人员自觉遵守消毒隔离制度，严格无菌操作对侵入性操作，如吸痰，鼻导管吸氧，雾化，严格无菌。间断拍背，每2小时翻身一次是清除呼吸道分泌物的重要措施。O5病人发生感染的机会降低。3、护理诊断及措施P6便秘与长期卧床有关I6每天饮水1500-2000MI，多食富含纤维的食物，按摩腹部促进肠蠕动，顽固性便秘可采用灌肠，开塞露通便。06病人保持大便通畅。3、护理诊断及措施P7下肢静脉血栓形成与长期卧床有关I7患肢注意保暖，制动不得按摩或剧烈活动，每日定时对比双下肢肤色，温度，肿胀程度及感觉，足动脉搏动情况静脉穿刺禁忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂。抬高患肢20-30°以利静脉回流，减轻水肿。O7病人血栓未进一步发展。3、护理诊断及措施P8恐惧/焦虑与缺乏疾病的相关知识及疼痛、病情进展有关。I81、向患者及家属讲解疾病与病情发展的相关知识。与患者建立互相信赖的护患关系做好患者和家属的解释和安慰工作，稳定患者情绪，允许家属陪护以给予亲情支持。2、收集患者的相关信息观察患者的情绪反应，了解患者对疾病的恐惧程度。3、给予患者同情、理解和关心，积极地影响患者的心理活动。O8患者焦虑减轻，能够积极配合治疗。3、护理诊断及措施P9知识缺乏缺乏手术方式、颅脑损伤和自我保健知识。I91、为患者讲解麻醉及手术相关知识及如何配合麻醉及手术。2、向患者和家属讲解颅脑损伤的有关知识及日常生活中的注意事项。3、向患者和家属讲解术前注意事项、术后的康复及保健知识。O9患者及家属对颅脑损伤及术后恢复方面知识有所了解。3、护理诊断及措施P10潜在并发症：颅内压增高，脑疝，蛛网膜下腔出血癫痫发作，消化道出血。I10观察病人意识障碍的程度及变化，观察瞳孔变化，观察两侧睑裂大小是否相等有无上睑下垂，注意两侧瞳孔的形状，大小及对光反应。注意某些药物如吗啡氯丙嗪可使瞳孔缩小，阿托品，麻黄碱可使瞳孔散大。010病人未发生并发症，或并发症得到及时的处理及和发现。3、护理诊断及措施P11潜在并发症：压疮I111、鼓励病人早期床上活动，患肢关节制动。抬高躯体，避免皮肤压疮。2、每2至3小时翻身1次，必要时使用气垫床，以减轻局部压迫。3、用气圈或棉垫使骨突处悬空，并于翻身时按摩骨突部位。4、保持床单位清洁、整齐、无皱褶，保持皮肤干燥。O11患者无压疮发生。4、健康教育1心理指导：对恢复过程中出现的头痛耳鸣记忆力减退的病人，给予适当理解和宽慰，使其树立信心。2控制外伤性癫痫坚持服用抗癫痫药物至症状完全控制后1-2年，逐步减量后才能停药，不可突然中断服药，癫痫病人不能单独外出登高游泳等以防意外。3康复锻炼脑损伤后遗留言语运动，或智力障碍到伤后1-2年内有部分恢复的可能，提高病人自信心，协助病人制定康复计划，进行语言运动记忆力等方面的训练以提高生活自理能力及社会适应能力。随机对照实验谢谢！