P波离散度与甲亢的相关研究进展

P波离散度与甲状腺功能亢进的相关研究进展郑鑫宿克昌【摘要】房颤是成年人中最常见的心率失常，而甲亢是阵发性和潜在的房颤发生的一个重要原因。目前国内外较多报道P波离散度（Pwavedispersion，PWD）可以作为房颤的预测因子，PWD增大与发生房颤紧密相关。心房颤动是最常见的心律失常之一，它可以引起很多临床问题，包括死亡、心力衰竭、血栓事件以及其他一些并发症。现将目前PWD与甲状腺功能亢进症的相关研究进展综述如下，为甲亢并发房颤的理论研究、预防、诊断和治疗提供参考依据。【关键词】P波离散度；甲亢；房颤；抗甲状腺药物；β受体阻滞药中图分类号:R541.8文献标识码:ATheProgressabouttherelatedresearchofPwavedispersionandHyperthyroidism.ZHENGXin,SUKe-Chang.ShanxiMedicalUniversity,TISCOGeneralHospitalofShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China.【Abstract】Atrialfibrillation(AF)isthemostcommoncardiacdysrhythmiaintheadultpopulation.Hyperthyroidismisamajorcauseofparoxysmalandlatentatrialfibrillation.Atrialfibrillationinhyperthyroidismisassociatedwithsignificantmortalityandmorbidityresultingfromembolicevents.ItiswellknownthatprolongedPwavedispersion(PWD)havebeenassociatedwithanincreasedriskforAF.ProlongedPwavedispersioncanbeusedasahighlyspecificandindependentmarkertopredicttheAFepisodes.NowtheprogressabouttherelatedresearchofPwavedispersionandhyperthyroidismaresummarizedbelowforthetheoreticalstudyofclinicalaboutthehyperthyroidpatientswithatrialfibrillation.【Keywords】Hyperthyroidism;Pwavedispersion;atrialfibrillation;antithyroiddrugs；β-blockerDilaveris等研究发现[1]阵发性房颤患者的P波离散时限和P波最大时限（Pmax）显著高于正常对照组，在1998年第一次提出了P波离散度这个概念，它是预测房性心律失常、阵发性心房纤颤的一个新指标。1999年郭继鸿[2]率先在临床心电学杂志阐述了P波离散度的概念，到目前为止我国已发表P波离散度相关文献370余篇，内容多涉及心血管病方面的研究，国内外近5年间P波离散度与甲亢方面的相关研究日趋增多，成为近年来P波离散度研究的新热点。1PWD的概念P波离散度是指同步记录的12导联心电图中，不同导联中测定的P波最大时限（Pmax）与P波最短时限（Pmin）间的差值[2]，是体表心电图预测房颤的一个新指标。王成等[3]通过2078例健康国人研究显示健康国人各年龄Pmax为96-120ms,PWD为8-50ms，PWD与心率、年龄及性别无明显相关性。郭继鸿[2]指出最大P波时限延长是房内或房间传导延缓的标志,而PWD是心房内存在部位依从性非均质电活动的标志,是引起房颤的重要的电生理学基础。作者单位：030001太原，山西医科大学(郑鑫)；山西医科大学附属太钢总医院(宿克昌)作者简介：郑鑫(1983-)，男，硕士学历。Email：[e-mail]2PWD的形成机制目前房颤发生机制的主导理论是多子波机制。多子波学说由Moe最早提出，其认为房内存在的主导环折返能引发随机的多子波微折返，各自独立的房颤子波折返的出口、入口，折返方向，波长等各自不同而混乱存在。房颤波的波锋、波尾相互碰撞、相互引发或湮灭而造成房颤子波的碎裂或产生新的子波，房颤时的子波数量取决于心房不同部位的不应期，激动的传导速度等[4]。不同导联的P波时限反应心房不同局部的激动时间。在病理因素的作用下,心房肌内电活动的非均质性的程度加重,使心房的除极复极的速度不仅减慢,而且不同心房部位间的自律性和兴奋性的差别加大,使不同部位心房电活动的空间向量及弥散度出现显著差异,这些差异反应到12导联心电图上,形成了不同导联P波持续时间较大的差异,造成了PWD加大，是形成PWD的电生理学机制[2]。3PWD的测量方法PWD的测量方法主要有手工测量法和计算机测量法两种，计算机测量法测量精确，但应用较少，目前仍以手工测量法为主。被检测者于心电图测量时取仰卧位，处于安静状态下，呼吸、心率与平素接近，避免受自主神经活动的影响，心电图的体表导联应擦拭干净减少肌电干扰和伪差；心电图描记时需12导联心电图同步记录，纸速25或50mm/s,可适当提高心电图增益；心电图描记后，选取基线平稳图形清晰的心动周期进行测量。有研究显示[3]Pmax出现率在II导联占77.04%，V5导联占14.39%，Pmin出现率在V1联导联占74.69%，V2导联占7.84%。P波测量起点为P波起点与等电位线交点,P波测量终点为P波终点与等电位线交点。12导联P波时限测量后,可找出最大P波时限及最小P波时限,二者差值为PWD。4PWD与甲亢甲状腺功能亢进症是由多种原因引起过量的甲状腺激素作用于全身组织所致的一种综合征,血循环中过高水平的甲状腺激素作用于全身组织,引起生理、生化的变化。甲亢可以对心脏产生深远的影响，包括增加心率、轻微增强心脏的收缩功能、引起左心室肥厚和心脏舒张功能不全[5-11]，房颤是成年人中最常见的心率失常，而甲亢是阵发性和潜在房颤发生的一个重要原因[12-13]。甲状腺功能亢进患者还容易合并室性心律失常，房颤时快速心房率经房室结下传可以引起快速心室率，更容易诱发恶性室性心律失常。因而，尽早发现房颤、并积极治疗原发病、减轻心房负荷、进而预防房颤的发生对于甲状腺功能亢进患者的预后有着重要的临床意义。郭继鸿指出[2]PWD是心房内存在部位依从性非均质电活动的标志,是引起房颤的重要的电生理学基础。甲亢患者的心房颤动发生率为10%~15%[14],其发生房颤的电生理机制可能为多种因素共同作用的结果:甲状腺激素通过影响Na+-K+-ATP酶和L型Ca2+通道,使动作电位间期与有效不应期均缩短[15];心房内存在传导延迟区[16];甲亢患者交感作用加强[17],副交感作用减弱[18],自主神经功能失调，尤其交感神经兴奋性增强时Pmax和PWD均明显升高[19]。以上因素均可引起心房肌电活动的非均质程度加重,不同部位心房电活动的空间向量及弥散度出现明显差异,形成12导联同步心电图中不同导联P波的时间有较大差异,即PWD加大,研究显示甲亢患者的Pmax和PWD较甲功正常者延长[20],而且亚临床甲亢患者的Pmax和PWD也较甲功正常者延长[21]，治疗中心房颤动的发生率高于非甲亢患者[22],因此PWD可作为甲亢患者预测心房颤动发生的一种简便易行而独立的体表心电图指标。5PWD与甲亢治疗目前在临床上,治疗甲亢的方法有抗甲状腺药、放射性碘治疗[23]及手术治疗。在美国,自1942年Hertz等在美国马萨诸塞州总医院开创性地应用131I治疗Graves甲亢以来,认为同位素碘[131I]治疗的疗效可靠、疗程较短,多首选该疗法,而在欧洲、日本、中国等其他国家及地区,大多数仍首选抗甲状腺药治疗。抗甲状腺药常用的有硫脲类、碘和碘化物和β受体阻断药等三类[24]。碘及碘化物方面，大剂量的碘具有抗甲状腺作用,主要用于治疗甲状腺危象和甲亢术前准备，不能单独用于甲亢内科治疗[24]。硫脲类和β受体阻断药是目前治疗甲亢最常用的抗甲状腺药。5.1硫脲类抗甲状腺药对甲亢患者PWD的影响硫脲类有硫氧嘧啶类（甲硫氧嘧啶和丙硫氧嘧啶）以及咪唑类（甲巯咪唑和卡比马唑）。药理作用包括：①抑制甲状腺激素的合成，通过抑制甲状腺过氧化物酶（其本身作为过氧化物酶的底物而被氧化），进而抑制酪氨酸的碘化及耦联。对已合成的甲状腺激素无效，故改善症状常需2～3周，恢复基础代谢率需1～2个月；②抑制外周组织的甲状腺素（T4）转化为生物活性较强的三碘甲状腺原氨酸（T3）；③降低血循环中甲状腺刺激性免疫球蛋白。④具有一定的免疫抑制作用，可直接抑制免疫反应，减少甲状腺特异性抗原的释放，诱导淋巴细胞Fas配体的表达，诱导淋巴细胞凋亡，降低促甲状腺激素受体抗体水平和黏附分子水平[25]。有研究表明［26］他巴唑短期治疗能显著改善甲亢患者的PWD和Pmax，经丙硫氧嘧啶治疗甲状腺功能正常后患者的PWD和Pmax较治疗前明显改善[27]。丙硫氧嘧啶和他巴唑都能降低Pmax和PWD，但两种药物的作用无明显差异，因此，我们可以得出结论，心房传导功能的改善并不取决于硫脲类抗甲状腺药的种类，而是体内甲状腺素恢复正常的结果[28]。硫脲类药物的治疗期分为初治期、减量期、维持期三个阶段，疗程国际上尚无一致共识，约为一年到一年半，较长的疗程导致甲亢患者的甲状腺素水平不能短期内恢复正常，从而甲亢患者的PWD和Pmax不能在短期内得到改善，这可能是部分甲亢患者在硫脲类药物治疗期间仍然会发生房颤的原因。5.2β受体阻断药与PWD的相关研究β受体阻断药是治疗甲亢最常用的抗甲状腺药之一，其中普萘洛尔在甲亢治疗中的应用最为广泛，目前β受体阻断药主要用于甲亢的对症治疗，用于甲状腺功能亢进及甲状腺危象时的激动不安、心动过速和心律失常等。β受体阻滞药是一类能选择地与β受体结合，从而拮抗β受体效应的药物。根据其对β1和β2受体选择性的不同，可将其分为非选择性β1、β2受体阻滞药和β1受体阻滞药两类。按照有无内在拟交感活性，可将其分为有内在拟交感活性和无内在拟交感活性药物两类。PWD在冠心病中增加,可以作为预测房颤的独立标志,预测房颤的复发率[2,29]，长期应用β-受体阻滞剂可改善心脏自主神经张力,降低冠心病患者的PWD及Pmax，有助于减少房颤的复发,从而减少房颤造成的冠心病致死及致残[30]。有研究显示[31]慢性心力衰竭伴阵发性房颤患者Pmax、PWD下降、房颤发作次数的减少主要是β-受体阻滞剂的作用。由于β-受体阻滞剂在治疗冠心病、心衰以及高血压合并房颤[32]方面的诸多益处，均能改善患者的PWD及Pmax，近年来β-受体阻滞剂对甲亢及甲亢合并房颤患者PWD的影响正受到越来越多的关注。JosephG.Murphy［33］认为，β受体阻滞药特别适用于甲亢、慢性心力衰竭和手术后的房颤。AFFIRM试验也进一步表明，静脉用β受体阻滞药是控制房颤最有效的药物［34］。静推美托洛尔治疗甲亢伴快速型房颤，不仅能迅速控制心室率，而且有部分患者能直接复律（复律患者未发生栓塞）［35］。硫脲类抗甲状腺药抑制甲状腺激素的合成，通过抑制甲状腺过氧化物酶，进而抑制酪氨酸的碘化及耦联，对已合成的甲状腺激素无效，故改善症状常需2～3周，恢复基础代谢率需1～2个月，由此推断对于硫脲类和β受体阻断药合用的甲亢患者，在治疗的初期约2～3周内，甲亢心脏症状的改善主要是β受体阻断药的作用，由于甲亢患者PWD明显高于非甲亢患者[20]，β受体阻断药在2～3周内对甲亢患者PWD是否有明显的改善作用，对于甲亢治疗初期房颤的预防就显得至关重要。甲亢的治疗期较长，长期服用β受体阻断药对甲亢及甲亢合并房颤患者PWD的影响如何，是否可以明显预防及治疗甲亢合并的房颤，目前还需进一步的研究。5.21普萘洛尔普萘洛尔是甲亢内科治疗的常用β受体阻滞药