p第十七章抗精神失常药

第十七章抗精神失常药精神失常是由各种原因引起的精神活动障碍的一类疾病,主要表现为下列类型.1.精神分裂症情感与环境间不协调,表现出各种怪异言行或破坏性行为.2.躁狂症情绪高涨,言行增加.3.忧郁症情绪低落,自责自罪,动作减少.4.神经管能症精神因素引起的焦虑和紧张.精神病的患病率在我国约为0.5-0.7%,其中精神分裂症的患病率约为0.2-0.4%,占所有精神病的首位,成为严重危害人民健康,影响劳动生产和社会治安的常见病.五十年代以前,对该类精神病大多采用电休克,胰岛素休克以及镇静催眠药治疗,但疗效很差,1951年在使用冬眠合剂(异丙嗪,氯丙嗪,度冷丁)治疗休克及强化麻醉时,发现该合剂不但能降温,还有明显的镇静作用.1951年在法国首次使用氯丙嗪治疗精神病取得了前所未有的效果,使精神病的治疗发生了重大变化,并且开始有了真正有效的治疗手段,以后通过其化学结构的研究,又合成了多种有效的抗精神病药物.一吩噻嗪类吩噻嗪是由硫、氮原子联结两个苯环的一类化合物,根据其侧链基因的不同分为三类,其作用强度如下:哌嗪类二甲胺类哌啶类氯丙嗪体内过程1.口服吸收慢,肌注吸收快(刺激性强,应深部注射)2.脑内浓度高,排泄缓慢(脂溶性大,可蓄积于脂肪组织)停药6个月,仍在尿中检出.3.90%血浆蛋白结合率,肝微粒体酶代谢,肾脏排泄.4.个体差异大,安全范围大,不良反应多.药理作用及临床应用阻断脑内三条DA通路1．黑质-纹状体通路参与锥体外系运动功能的控制2．中脑-边缘系统通路与感情,情绪,精神活动有关.3．下丘脑-垂体通路与内分泌有关.（结节漏斗部通路）吩噻嗪类其抗精神病的作用是通过阻断中脑-边缘及中脑-皮质通路中的D2受体而发生的。1.中枢神经系统⑴抗精神病作用(本品加大剂量引起麻醉作用)正常人用药后出现安静,感情淡漠,易入睡,易唤醒,醒后清醒，注意力下降,语言简短单一(连续用药有耐受性)精神病人用药后,可迅速控制兴奋躁动,继续用药可使幻觉,妄想,躁狂及精神运动性兴奋逐渐消失,理智恢复,情绪安定,生活自理(连续用药无耐受性)一般需连续用药6周至6个月才充分显效,且须长期服药以维持疗效,减少复发.⑵镇吐作用⑶对体温调节的影响可用于严重感染,中枢性高热及甲状腺危象与异丙嗪、度冷丁组成“冬眠合剂”,配合物理降温,可使体温降至正常以下有利于机体渡过危险的缺氧和缺血阶段1.基础代谢下降对各种病理刺激的反应下降冬眠后的机能状态2.器官活动下降使机体对缺氧的耐受力上升3.组织耗氧下降使异常收缩的小动脉扩张4.神经系统反应下降最终产生保护性抑制状态⑷加强中枢抑制药的作用本品能加强麻醉药,镇静催眠药,镇痛药及乙醇的作用.合用时应减少上述药物用量,以免加深对中枢神经系统的抑制.⑸对锥体外系的影响本品能阻断黑质-纹状体通路的D2受体,导致胆碱能神经功能占优势,因而在长期大量应用时可出现锥体外系反应.2.植物神经系统3.内分泌系统氯丙嗪阻断结节-漏斗处D2受体,从而干扰内分泌功能.有以下作用1.减少F丘脑释放催乳素抑制因子----使催乳素分泌上升---乳房涨大,泌乳2.抑制促性腺释放激素分泌---使卵泡刺激素下降---排卵延迟,闭经----黄体生成素下降------排卵延迟,闭经3.抑制促皮质激素分泌----使肾上腺皮质激素分泌减少4.抑制生长激素分泌-------抑制儿童生长发育(可试用于治疗巨人症)不良反应.一般不良反应①中枢神经症状嗜睡、无力.②植物神经症状视力模糊,鼻塞,心动过速,口干,便秘,体位性低血压(可用NA升压,但不可用Adr因为本品为α阻断剂).③刺激性较强宜作深部肌注(不宜作皮下注射,静注可引起血栓性静脉炎)④乳房肿大,闭经,生长减慢等.2.锥体外系反应①帕金森综合症出现肌张力增高,面容呆板(面具脸),动作迟缓,肌肉震颤,流涎等.②急性肌张力障碍舌,面,颈及背部肌肉痉挛,出现强迫性张口,伸舌,斜颈,呼吸运动障碍,吞咽困难.③静坐不能坐立不安,反复徘徊以上症状可用胆碱受体阻断药安坦缓解.*注意区别*④迟发性运动障碍表现为不自主,有节律的刻板运动,出现口一舌一颊三联症(吸吮,舔舌,咀嚼等)早期发现及时停药可以恢复,但也有停药后难以恢复的,用胆碱受体阻断药反可使其加重.*注意区别*3.过敏反应常见皮疹,光敏性皮炎,少数人出现肝细胞内微胆管阻塞性黄疸,急性粒细胞缺乏(应立即停药使用抗生素预防感染)禁忌症1.癫痫、昏迷患者(特别是应用中枢抑制药后)禁用.2.伴有心血管疾病的老年患者慎用.3.冠心病患者易致猝死应予注意.4.严重肝功能损害者禁用.其他吩噻嗪类药物作用物点见P112二．硫杂蒽类泰尔登特点1.抗精神分裂症,抗幻觉,妄想作用弱2.抗肾上腺素作用,抗胆碱作用弱.3.镇静作用强4.有抗抑制作用,适用于伴有焦虑/焦虑性抑制的精神分裂症焦虑性神经管能症,更年期抑郁症等5副作用为锥体外系反应,与氯丙嗪相似.三．丁酰苯类氟哌啶醇特点1.抗精神病作用强常用于以兴奋躁动,幻觉、妄想为主的精神分裂症及躁动症.2.镇吐作用强用于多种疾病及药物引起的呕吐3.镇静降压作用弱4.锥体外系反应强(高达80%),长期大量应用可致心肌损伤5.同类药氟哌利多作用时间短,常与镇痛药芬太尼合用作安定麻醉术.四．其他类五氟利多特点1.为长效抗精神病药(一次口服维持一周),尤适用于慢性精神分裂症患者维持与巩固疗效.2.无明显镇静作用,常见锥体外系副作用.3.同类药匹莫齐特作用维持时间短(一次口服维持24小时).舒必利特点1.对急性精神分裂症疗效较好,对长期用其他药物无效的难治病例有一定疗效2.可用于抑郁症治疗3.无明显镇静作用,对植物神经几无影响,锥体外系反应轻,不良反应少.氯氮平特点1.抗精神病作用较强,对其他药物无效者仍有效2.几无锥体系统反应,可引起粒细胞减少第三节抗躁狂抑郁症药躁狂抑郁症(5-HT缺乏)-----NA功能亢进-----躁狂症-----NA功能不足------抑制症一．抗抑郁药米帕明药理作用1.中枢神经系统-----抗抑郁作用正常人-----困倦,头晕,口干,视力模糊等,注意力不集中,思维能力下降.抑郁症-----情绪提高,精神振奋(起效慢,用药2-3周见效)作用机制抑制突触前膜对NA及(5-HT)的再摄取,使突触间隙的NA浓度升高,促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用.2.植物神经系统本品能阻断M受体,有阿托品样作用.(口干便秘,尿潴留,散瞳,眼压升高,心率加快等)3.血管系统本品能使血压降低,易致心律失常,可引起体位性低血压,心动过速,对心肌有奎尼丁作用（抑制Na+内流K+外流）.临床应用主要用于各型抑郁症的治疗,用于治疗小儿遗尿症疗效肯定,机制不明.不良反应1.阿托品样作用,前列腺肥大,青光眼禁用.2.中枢神经表现乏力,肌肉震颤,某些患者可由抑制转为躁狂兴奋.3.极少数人出现皮疹,粒细胞减少,黄疸等过敏反应.其他三环类药物作用见P115药物相互作用三环类可增强中枢抑制药作用,阻断可乐定的降压作用.加强拟交感胺的升压作用.与MAO抑制药同用可产生严重的不良反应,症状类似阿托品中毒.其他抗抑郁症药马普替林及米安色林—四环类抗抑郁药特点1.选择性抑制NA再摄取,抗抑郁作用起效快,副作用小.2.用于各种抑郁症,尤适用于老年抑郁症患者.诺米芬新特点1、显著抑制NA和DA再摄取,对5-HT再摄取的影响小2、抗胆碱作用和心血管作用极弱3、适用于各型抑郁症,疗效强于米帕明.4、本品能缓解抑郁症患者的严重运动迟缓疗效好二.抗躁狂症药碳酸锂特点1.口服吸收快而全,但起效慢.2.有显著的抗躁狂作用,而对正常人精神活动几无影响.主要用于躁狂症,对精神分裂症的兴奋躁动也有效,与抗精神病药合用疗效较好,可减少其剂量,同时抗精神病药还可缓解锂盐所致恶心、呕吐等副作用.机制:1.增强NA灭活2.促进NA再摄取3.抑制NA释放不良反应多:①用药初期有恶心,呕吐,腹泻,疲乏,肌肉无力,肢体震颤,口干,多尿,常在继续治疗1-2周内逐渐减轻或消失.②抗甲状腺作用,引起甲状腺功能低下或甲状腺肿,停药可恢复.③锂盐中毒:意识障碍,昏迷,肌张力增高,深反射亢进,共济失调,震颤,癫痫发作.为确保用药安全,对服用锂盐患者,应每日测定血锂浓度,当血锂1.5-2.0mm0l/l时应立即减量或停药.