PCI器械选择

陈竹君广东省人民医院PCI器械选择——指引导管、球囊Agenda指引导管的选择球囊导管的选择指引导管提供:装置前进的支撑力装置和导丝输送通路造影剂注射通路压力测量指引导管选择临床需求后座力和扭控---支持介入器材到靶病变和导管同轴性大而一致的导管腔---通过大多数的器材和需要的交换内腔的顺滑---保证介入器械顺利通过多种可供选择的头端型号---在不同的解剖结构中保持同轴性头端外形的维持和记忆---在手术过程中维持形状和定位可视性---便于定位器材指引导管选择大管腔光滑装置兼容性PTFE内涂层不锈钢钢丝编织层1:1扭转不容易打结尼龙外层强度支撑力柔韧性最佳表现指引导管选择指引导管内径ID1FR=.013”=.33mm指引导管选择外径：6F=2.00mm，7F=2.33mm，8F=2.67mm，9F=3.0mm,(3F=1mm)6F7F8F††9F.070”•全系列的大腔导管•适合任何解剖特点的形状.078”.088”.098”5F.056”6FR指引导管7-8FR指引导管优点动脉穿刺损伤小肱动脉/桡动脉可用可以提供有作用的支撑更好的通过支持更好的显示力更好的扭转反应更多器械可以选择缺点扭转反应差显示力差只限于PTCA&stents动脉穿刺损伤大易压力嵌顿用更多造影剂指引导管选择指引导管构型见表1.8介入心脏病学手册指引导管选择弯曲/头部长度3.04.05.0Judkins左PSP=第一弯曲S=第二弯曲头部长度=P-S距离(cm)指引导管选择Judkins右SP头部长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲3.04.05.0弯曲/头部长度指引导管选择SPT1.02.03.0头部长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲T=第三弯曲Amplatz左弯曲/头部长度指引导管选择弯曲/头部长度TSP1.02.03.0头部长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲T=第三弯曲Amplatz右指引导管选择弯曲长度头部指向较短弯曲:可能对向上方向开口有用较长弯曲:可能对向下方向开口有用指引导管选择指引导管选择*主动脉根部直径(宽,正常,狭窄)冠状动脉开口部位(高,低;前壁,后壁)冠状动脉开口方向(向上,水平,向下)需要后坐力*最重要的要求:保持同轴性指引导管选择同轴性非同轴同轴指引导管选择哪些因素决定头端的同轴性？Vessel“takesoff”--RCA或ＬＣＡ从主动脉弓发出的角度--从上／下／前／后各点延续导引导管外形--很多向管形适合于上行走向*XBvsXBLAD*MOD适合于下行类型＊ST-ALST适合于上行，JRST指下行类型--较大的JL管形适合于下行的血管--较少的XB适合于大多上行的血管16指引导管选择左冠状动脉常规开口水平向下向上指引导管选择右冠状动脉常规开口水平向下向上指引导管选择冠状动脉开口变异1.RCA-正常2.RCA–高位,前壁3.RCA–左窦,后壁4.LCA–正常5.LCA–高位,前壁前壁后壁21345LAO40ºRSVLSV指引导管选择左冠指引导管的选择指引导管选择指引导管选择-LCA构型指引导管主动脉根部正常扩张狭窄JL4,AL2,VL4,GL4,XB3.5,XBU4JL5,AL2,VL4,GL4,XB4,XBU4JL3.5,VL3.5,GL3.5,XB3.0,XBU3.5指向*正常,前壁后壁向上JL,AL,VL,GL,XB,XBUAL,VL,GL,XB,XBU(longerthannormal)JL,VL,GL,XB,XBU(shorterthannormal)超选LADLCXJL3.5,JL(anterior)JL4.5,AL,JL(posterior)*弯曲大小由主动脉根部直径决定指引导管选择指引导管选择-LCA正常JL4根部扩张JL5,VL4,GL4,EBU开口向上AL3,VL4,GL4,EBU左主干短JL4ShortTip,JL3.5指引导管选择LCA：JudkinsLeft(JL)两个弯度之间的距离决定形状型号：JL3，JL4，JL5，JL6JL4：最普遍，适于左主干较短JL3.5：高位开口或主动脉根部较细JL5/6：主动脉根部较粗，升主动脉弓扩张操作：导管头端沿升主动脉弓边缘推进直至滑入左主干开口处要点：跨过主动脉弓后不要急剧推进即可指引导管选择头部旋转-JL导管逆时针进入LAD*顺时针进入LCX**假定头部已进入左主干;顺时针旋转第一弯曲将向前,而头部指向后方指引导管选择AmplatzLeft（AL）AL1/AL2取决于第二弯曲的半径是回旋支或高位开口的理想选择支撑力源于冠脉窦和或对侧壁易引起血管撕裂，后退导管极易造成冠状动脉开口的损伤指引导管选择Amplatz左标准短头指引导管选择Amplatz撤出推送导管旋转头部远离开口指引导管选择ExtraBackup（XB）在欧美国家，已取代JL成为首选指引导管型号选择较标准JL导管小0.5：JL4=XB3.5较标准JL导管支撑力增加67%可以嵌入LCX&LAD应用于桡动脉介入时支撑力比JL强MostPopular!指引导管选择XBLADXBLAD3.5适合正常主动脉根部（JL4）支撑力超过JL导引导管50%与前降支同轴性好，对于复杂高难的前降支病变非常有利，使器械更容易的输送到前降支适用于左冠脉开口向前或向后的病例指引导管选择XBCSuperiorTake-offXBCSuperiorTake-off描述:XBC3.5：支撑力介于XB和XBLAD之间，可用于正常开口或开口向上、向下的病例。头端嵌入技巧:1、预先将造影钢丝伸到窦底水平，将导管沿钢丝向前推进到窦底，导管头端指向左侧壁。2、撤出钢丝2-3cm，使导管恢复本来形状。3、轻轻向前推送导管，使头端向上翘起，有时需要提拉轻微旋转即可使其嵌入向上开口的LCA内。头端选择较标准JL小0.5指引导管选择XBCInferiorTake-offXBCInferiorTake-off描述:XBC3.5：介于XB和XBLAD之间。可用于正常开口或开口向上、向下的病例。头端嵌入技巧:1、预先将造影钢丝伸到窦底水平，导管沿钢丝向前推进到窦底。2、撤出钢丝2-3cm，使导管恢复本来形状。3、进入冠脉口后轻轻向后提拉导管，使头端指向下方，即可使其嵌入向下开口的LCA内。XBC比相应的JL的尺寸小0.5F指引导管选择右冠指引导管的选择指引导管选择指引导管选择-RCA构型指引导管主动脉根部正常扩张狭窄JR4,AL1,AR1JR5,AL2,AR2JR3,AL0.75指向*正常前壁,高位下壁牧羊勾水平JR,AL,ARAL,HS,MPMP,AR,JRAL,SCR,VR,VRSC,DA,ELG,HS,Champ,IMAJR,HS,AR,VR*弯曲大小由主动脉根部直径决定指引导管选择指引导管选择:RCA正常JR4牧羊勾Arani75º前壁起源(右侧头部)多功能指向下方改良右Amplatz高位起源多功能根部扩张左Amplatz2指引导管选择RCA：JudkinsRight（JR）支撑力有限对于高难弥漫或完全闭塞病变，有时需要深插来获得额外的支撑力深坐导管最好≤6F，深坐前一定要调整同轴。指引导管选择XBRCAXBRCA：对侧壁提供额外后座力，适于开口向上的RCA头端嵌入技术:头端指向LCA，但位于LCA开口处下方，缓慢顺时针旋转180度，指向RCA。注意：可造成主动深插的倾向，不推荐用于主动脉根部狭小的右冠。指引导管选择XBRXBR：对侧壁提供额外后座力，适于开口向下的RCA头端嵌入技术:撤出钢丝导管恢复，头端直接指向RCA。轻轻向后提拉导管即可使其嵌入RCA内。注意：嵌入RCA时不要扭转，可造成主动深插的倾向，不推荐用于主动脉根部狭小的病例。指引导管选择XBRXBRCAXBR和XBRCA为右冠提供超强支撑由对侧壁和或窦底提供支撑XBR能用来深插指引导管选择AmplatzRight（AR）第二弯曲比AL1更小支撑力不来自于冠脉窦和/或对侧壁，源于导管本身有时小的第二弯曲会限制器械的通过性。指引导管选择冠状动脉异常描述发生率(%)指引导管RCA高位，前壁左窦，后壁1.10.9AL,MPAL,MP,JL-ALCx右窦RCA0.71.0JR,AL,AR,MPsameasRCALCA1.2前壁高位,前壁后壁111JL,JL-A,AL,GLAL,GL,MPJL,JL-P,AL,GL指引导管选择桥血管指引导管选择指引导管选择:SVG至LCA1.向上-HS,LCB,MPRAO30º122.水平-JR,AR,MP,AL指引导管选择指引导管选择:SVG至RCA(orLPDA)1.水平-JR4,RCB,AR,ALMP12LAO30º2.向下-MP,AL,AR,RCB指引导管选择指引导管选择:IMA*IMA导管:标准HockeystickorLCB:当不能到达IMA时JR:有时从桡动脉/肱动脉穿刺时有用*不要“锁定”AP体位轻度RAO,LAO体位对“困难病例”非常有用指引导管选择内乳动脉LCBJRIMA指引导管选择后坐力支持指引导管保持原位和提供稳定平台以便推送介入设备的能力•被动支撑:依靠主干和头部特性保持在开口的位置•积极支撑:通过旋转或积极推送指引导管（深坐入），依靠这些操作获得支撑力指引导管选择深坐入模式**使用现代设备很少需要这样指引导管选择指引导管支撑力简单同轴,没有支撑力同轴,额外支撑力来自Valsalva窦同轴,强力支撑来自对侧主动脉壁JR4HockeyStick,ALEBU，XB指引导管选择指引导管选择-牧羊勾RCAArani75º-支撑力来自主动脉Amplatz-支撑力来自窦部ElGamal,HockeyStick-支撑力来自窦部RightVoda-支撑力来自主动脉JR4-不用;没有支撑力指引导管选择通过指引导管记录动脉压力注意:侧孔可以保证灌注,但不能防止指引导管损伤开口部正常心室压力压力嵌顿指引导管选择指引导管选择同轴性解剖复杂,病变困难,扭曲,需要额外支撑力YESNO强力指引导管任何同轴指引导管支撑力来自对侧主动脉壁(Voda,Geometric,XB,EBU,Arani)支撑力来自Valsalva窦(Amplatz,Hockeystick,ElGamal)支撑指引导管指引导管选择球囊扩张导管的选择球囊导管的作用到达病变通过病变扩张病变(运送支架到病变位置)球囊扩张导管选择球囊的抗压能力NominalPressure（正常工作压）在这个压力下,球囊扩张到规定的直径（标签上所示直径）RatedBurstPressure（几率破裂压）反复充盈球囊40次，在这个压力下我们有95%的信心，99.9%的球囊不会破MeanBurstPressure（平均破裂压）按照统计学原理，球囊破裂的压力（95%的信心50%的球囊不会破裂）球囊扩张导管选择球囊5个主要特性通过性Crossability循迹性Trackability推送力Pushability顺应性Compliance回收性RewrapabilityCrossability=Pushability+Trackabilty+TipDesignBalloonProfile+Coating球囊扩张导管选择提升通过性短、软、渐细的锥形头端提高循迹能力小的通过外径提高通过能力球囊头端至远端交换点的亲水涂层球囊扩张导管选择全球最小外径球囊.025’’.027’’.028’’.028’’球囊扩张导管选择球囊的顺应性球囊扩张导管选择顺应性与扩张压力非顺应性球囊将扩张压力集中作用于病变部位顺应性球囊使扩张压力分散顺应性球囊与非顺应性球囊球囊扩张导管选择扩张压与扩张力度PressurexDiameter2xWallThicknessF=Inflationpressure=10atmDilationforcevariesfrom10x3/2x0.5=to10x1/2x1.5=X10DilatationForce球囊扩