PCNL尿源性脓毒症发生的原因及防治策略-20140327

PCNL尿源性脓毒血症发生的原因及防治策略吴文起教授广州医科大学附属第一医院泌尿外科2014-6-26研究脓毒血症对PCNL的意义我们最担心的PCNL并发症？脓毒血症是PCNL死亡的最主要原因；PCNL术后脓毒血症的发生率0.3-4.7%，且会导致60-80%的死亡率，,由于尿脓毒血症极易发展为感染性休克，感染性休克的死亡率达20-40%delaRosette,J.etal.TheClinicalResearchOfficeoftheEndourologicalSocietyPercutaneousNephrolithotomyGlobalStudy:indications,complications,andoutcomesin5803patients.J.Endourol.25,11–17(2011).尿脓毒症由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。定义诊断标准条件Ⅰ：菌血症或临床可疑有脓毒血症。条件Ⅱ：全身炎症综合征（SIRS）需具备下述至少2项指标：①体温38℃或36℃；②心率90次／min；③呼吸频率20次／min，或PaCO232mmHg（4.3kPa）；④白细胞计数12×109／L或4×109／L，或未成熟白细胞≥10％。条件Ⅲ：MODS(1)心脏、循环系统：动脉收缩压≤90mmHg或平均动脉压≤70mmHg达到或超过1h(不考虑是否体液量充足或药物维持)；(2)肾：尿量0.5ml·kg-1·h-1(不考虑是否体液量充足)；(3)肺：Pa02≤75mmHg(室内空气)或氧合指数(Pa02／Fi02)≤250(呼吸支持)；(4)血小板80000／uL或3d内下降≥50％；(5)代谢性酸中毒：血pH≤7．30或剩余碱≥5mmol/L或血乳酸根≥正常1.5倍；(6)脑(精神症状)：嗜睡、烦躁、意识混乱、昏迷。诊断标准：脓毒血症：条件Ⅰ+≥2个条件Ⅱ；严重脓毒血症：条件Ⅰ+≥2个条件Ⅱ+≥1个条件Ⅲ[1]。PCNL相关尿脓毒症在PCNL术中、术后出现因尿路感染诱发的SIRS表现。具有起病急、发展迅速、病死率高的临床特点。[1]DoganHS,GuliyevF,CetinkayaYS,etal.Importanceofmicrobiologicalevaluationinmanagementofinfectiouscomplicationsfollowingpercutaneousnephrolithotomy.IntUrolNephrol.2007;39(3):737-42.尿脓毒症的分期及不同分期的病死率关升、唐喆等，尿脓毒症的诊治进展，中华临床感染病杂志2012年4月第5卷第2期，118-122.PCNL尿脓毒症危险因素1、术前因素2、术中因素3、术后因素1、术前因素1）尿路感染：常规检测：尿液常规白细胞阳性膀胱中段尿培养阳性其它预测尿路感染的检测：肾盂尿液的培养术中结石标本的培养2）术前尿培养阳性Rao等发现术前尿培养阳性对术后感染并发症有很强的预测性。另有研究表明，术前尿培养阳性患者经PCNL后发生SIRS的概率是尿培养阴性的2倍。Gutierrez等发现术前尿培养G-菌比G+菌术后体温≥38.5℃发生率明显要高。Rao,P.N.,Dube,D.A.,Weightman,N.C.,etal.Predictionofsepticemiafollowingendourologicalmanipulationforstonesintheupperurinarytract.J.Urol.146,955–960(1991).Margel,D.etal.Clinicalimplicationofroutinestonecultureinpercutaneousnephrolithotomy--aprospectivestudy.Urology67,26–29(2006).Gutierrez,J.etal.Urinarytractinfectionsandpost-operativefeverinpercutaneousnephrolithotomy.WorldJ.Urol.(2012).2）结石复杂性结石大小，是否感染性结石是否合并梗阻是否肾积水肾结石的复杂性增加了手术时间、手术通道数及肾盂黏膜损伤概率，从而加大了脓毒血症的发生概率TefekliA.AliKaradagM.TepelerK.Classificationofpercutaneousnephro-li-thotomycomplicationsusingthemodifiedclaviengradingsystem：lookingforastandard.EurUrol，2008，53：184-190．姚剑，顾金华.上尿路结石的细菌学研究及其临床意义.中华泌尿外科杂志，2005,26（8）:542-544.MariappanP，SmithG，MoussaSA.Oneweekofciprofloxacinbeforepercutaneousnephrolithotomysignificantlyreducesuppertractinfectionandurosepsis：aprospectivecontrolledstudy.BJUInt，2006，98（5）：1075-1079.感染性结石感染性结石一般占泌尿系结石的10％～20％，感染和结石互为因果关系，结石引起感染，感染加速结石的形成。感染性结石生长为细菌粘附、生物膜形成提供了良好的环境，而结石感染破坏正常尿路黏膜的黏多糖保护层，更有利于细菌的附着和侵入。McAleer等报道感染性结石中平均含内毒素12223ng／gm，非感染性结石中仅340ng／gm，认为感染性结石碎片容易导致内毒素及细菌突然释放进入循环系统，引起尿源性脓毒症发生。同时，结石内细菌与尿中浮游菌菌种多不相同,结石内细菌的耐药性、毒力均强于尿液浮游菌，且术前不易检出。McAleerIM，KaphnGW，BradleyJS，eta1．Endotoxincontentinrenalcalculi．JUrol，2003，169：1813-1814．结石合并梗阻结石表面附着细菌，当合并尿路梗阻时，尿液引流不畅，细菌在肾盂内大量繁殖，严重者形成脓肾，加大了PCNL术中感染的风险。合并肾积水肾积水导致肾集合系统引流不畅，易尿路闭塞和感染。Mariappan,P.,Smith,G.,Bariol,S.V.,etal.Stoneandpelvicurinecultureandsensitivityarebetterthanbladderurineaspredictorsofurosepsisfollowingpercutaneousnephrolithotomy:aprospectiveclinicalstudy.J.Urol.173,1610–1614(2005).Chen,L.etal.Systemicinflammatoryresponsesyndromeafterpercutaneousnephrolithotomy:anassessmentofriskfactors.Int.J.Urol.15,1025–1028(2008).3）肾脏解剖畸形马蹄肾盆腔肾尿液引流不畅的相关疾病尿流改道：Fernandez发现尿流改道有很高的发热和脓毒血症的发生率（P=0.037），因其普遍存在慢性菌尿，常在合并有脊髓损伤患者中存在。5）并存疾病及其他糖尿病、高血压、肾功能不全或其他代谢综合征老年、儿童，肝肾功能不全等女性患者：KaiLi等回顾性研究834例经过MPCNL治疗的患者资料，发现20例出现脓毒性休克的患者全为女性，明显高于男性(P0.001)，这可能与女性的尿道短宽直的解剖特点有关，使其更易发生上行性感染。O’Keefee同样发现PCNL取石后发生脓毒症的全为女性患者。LiK,LiuC,ZhangX,etal.Riskfactorsforsepticshockaftermini-percutaneousnephrolithotripsywithholmiumlaser.Urology.2013Jun;81(6):1173-6.O’KeeffeNK,MortimerAJ,SambrookPA,etal.Severesepsisfollowingpercutaneousorendoscopicproceduresforurinarytractstones.BrJUrol.1993;72:277-283.6）脊髓损伤脊髓损伤被认为是PCNL后感染和脓毒血症的高危险因素之一。尿路结石是脊髓损伤后常见并发症，而其中绝大部分为磷酸镁胺成分结石。脊髓损伤患者因储尿和（或）排尿功能障碍，膀胱大量残余尿、尿潴留，部分患者长期留置导尿管或膀胱造瘘管极易发生泌尿系感染。膀胱内残余尿增多、膀胱内压超过安全范围、膀胱输尿管返流、逆行感染的机会升高，再加上尿管对膀胱尿黏膜的损伤均为感染的诱发因素。Levy,D.A.&Resnick,M.I.Managementofurinarystonesinthepatientwithspinalcordinjury.Urol.Clin.NorthAm.1993，20,435–442.付光,靖华芳,吴娟,等.脊髓损伤患者泌尿系结石形成高危因素分析:128例报道.中国康复理论与实践,2010,16(012):1124-1126.2、术中因素1、肾盂细菌状态2、肾盂灌注压3、手术时间4、多通道PCNL1）肾盂细菌状态肾盂细菌状态是发生术后感染的已确定的风险因素。Margel等发现PCNL术中取得的结石标本和肾盂尿液标本细菌培养可以很好地预测术后感染，培养阳性者发生脓毒血症的机率明显高于培养阴性者。Dogan等发现结石培养和肾盂尿培养与术后脓毒血症关系密切。术中发现经皮肾通道脓尿是一个高风险因素。Mariappan等发现经皮肾穿刺通道发现混浊尿可独立预测术后SIRS。Margel,D.etal.Clinicalimplicationofroutinestonecultureinpercutaneousnephrolithotomy-—aprospectivestudy.Urology67,26–29(2006).Dogan,H.S.etal.Importanceofmicrobiologicalevaluationinmanagementofinfectiouscomplicationsfollowingpercutaneousnephrolithotomy.Int.Urol.Nephrol.39,737–742(2007).机理PCNL术中肾盂压力增高时，细菌以及毒素随着灌注液吸收进入循环系统，入血的细菌继续释放内毒素，再加上患者麻醉及手术创伤造成机体免疫能力低下，易导致尿脓毒血症[2]，严重者可造成感染性休克甚至死亡。[2]DoganHS，GuliyevF，CetinkayaYS，eta1．Importanceofmicrobiologicalevaluationinmanagementofinfectiouscomplicationsfollowingpercutaneousnephrolithotomy．IntUrolNephrol，2007，39(3)：737-742．2）肾盂灌注压力曾国华等研究发现，PCNL术中最高肾盂内压可达到200mmHg，远大于正常肾盂压力，术中肾盂内高压容易促进灌注液吸收。Malhotra等通过对32例PCNL术中灌注液的吸收研究发现：灌注液吸收的程度与灌注液的总量，手术时间，灌注流速密切相关，当灌注液量10L或手术30min或流速200mL/min时吸收更加明显。曾国华,钟文,李逊,等.微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化的临床研究，中