TIA教案及讲稿模板

教案首页第1次课授课时间2013.07完成时间2013.07课程名称短暂性脑缺血发作授课对象基层骨干专业全科医生教员李文丽专业技术职务副主任医师授课方式（大，小班）大班学时1授课题目：短暂性脑缺血发作教学目的与要求：1.掌握短暂性脑缺血发作概念。2.熟悉短暂性脑缺血发作发病机制。3.了解短暂性脑缺血发作病理变化过程。4.掌握短暂性脑缺血发作的诊断与重要鉴别诊断。5.掌握治疗原则，熟悉常见治疗方案及经典药物。大体内容与时间安排，教学方法：教学步骤、内容（详细内容见课件）短暂性脑缺血发作1．概述（2分钟）2、临床病因（6分钟）3、病理（2分钟）4、临床表现（15分钟）1).共同特点；（2分钟）2).发病部位（2分钟）；引申出预后新进展数据（（2分钟））3).差异点：前后循环（9分钟）7、诊断与鉴别诊断（15分钟）1).诊断前简述一下方法论（2分钟）2).诊断（2分钟）3).鉴别诊断（6分钟）8、辅助检查（2分钟）9、治疗（10分钟）10、预后及预防（2分钟）11、案例分析小结（3分钟）。教学方法:启发式讲授+提问式讨论+简单病例分析；教学手段：PPT、图片、列表、CT、MRI、DSA、动画、案例。教学重点，难点：重点：1.短暂性脑缺血发作的特征性临床表现；2．诊断与短暂性脑缺血发作鉴别诊断；3．短暂性脑缺血发作的治疗原则难点：前后循环短暂性脑缺血发作的鉴别诊断。教研室审阅意见：（教学组长签名）（教研室主任签名）年月日短暂性脑缺血发作一、概述（Generalreview）概念：短暂性脑缺血发作是指由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征。（近来学术会上提出：对TIA的诊断，除外了时间这个概念，发病后经MRI(DWI弥散加权成像)等检查发现缺血病灶的称为梗死-影像诊断，没有病灶的称为TIA.)2009年美国卒中协会（ASA）对TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。国内概念推荐（鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义）：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴有急性梗死的短暂性神经功能障碍。TIA传统定义与新定义的比较：传统定义的核心内容：症状持续时间新定义的核心内容：是否有组织学损伤：二、临床病因（Clinicaletiology）1、动脉粥样硬化、动脉狭窄2、血液动力学改变3、血液成分的改变4、心脏疾患3min4min病因较多，但动脉粥样硬化、动脉狭窄最常见病因。三、临床表现（Clinicalmanifestations）：（一）共同特点：1)发病突然2)局灶性脑或视网膜功能障碍的症状3)持续时间短暂，一般十余分钟，多在1小时内，最长不超过24小时4)恢复完全，不遗留神经功能缺损体征5)反复发作的病史（二）常见发病部位讲述1、颈内动脉系统的TIA，多表现为单侧（同侧）眼睛或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑朦、雾视、视野中有黑点或有时眼前有阴影仿佛光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。特征性症状：①眼动脉交叉瘫（病变侧单眼－过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍，病人两眼常向病灶侧凝视，可有精神异常和单眼失明-视网膜缺血所致）和Horner征交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫）。②主侧半球受累出现失语症，为大脑中动脉皮质支缺血及大脑外侧裂周围区。可能出现的症状：①对侧偏身麻木或感觉减退，为大脑中动重点讲解20min脉供血区或大脑中、后动脉皮质支分水岭区缺血。②对侧同向性偏盲，较少见，为大脑中－后动脉皮质支或大脑前－中－后动脉皮质支分水岭区缺血使顶、枕、颞交界区受累所致。2、椎－基底动脉系统的TIA通常表现为眩晕、头昏、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头昏、或恶心很少是由TIA引起的。椎－基低动脉缺血的患者可能有短暂发作，但需同时伴有其它的症状。少数伴耳鸣（内听动脉缺血使内耳受累）。特征性症状：①跌倒发作（猝倒）：患者转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起（脑干网状结构缺血，突然失去张力所致）；②短暂性全面性遗忘症（TGA）：发作性短时间记忆丧失，持续数分至数十分钟，病人对此有自知力，伴时间、地点定向障碍，谈话、书写和计算能力正常（大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马）；③双眼视力障碍（双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质）可能出现的症状：①急性发生的吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍（椎动脉或小脑后下动脉缺血导致短暂的真性球麻痹）；②小脑性共济失调（椎基底动脉小脑分支缺血导致小脑或小脑－脑干联系纤维受损）；③意识障碍伴或不伴瞳孔缩小（高位脑干网状结构缺血累及网状即或系统及交感神经下行纤维；④一侧或双侧面、口周麻木及交叉性感觉障碍（病侧三叉神经脊束核及对侧已交叉的脊髓丘脑束受损，大脑后下动脉或椎动脉缺血导致延髓背外侧综合征）；⑤眼外肌麻痹及复视（脑干旁中线动脉缺血累及动眼、滑车及外展神经核）；⑥交叉性瘫痪：一侧脑干缺血典型表现，如Weber（主要表现为病灶侧眼睑下垂，瞳孔散大，眼球运动受限，复视-动眼神经受累，伴对侧肢体运动障碍-椎体束受累。）四、辅助检查说明辅助检查的目的:在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，并寻找可改善的危险因素以及判定预后。1.头颅CT和MRI头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅MRI的阳性率更高，但是临床上并不主张常规应用MRI筛查检查。2.超声检查（1）颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本检查手段。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。（2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内10min大血管狭窄的有力手段。其能发现严重的颅内血管的狭窄，判断侧支循环的情况，进行栓子监测，在血管造影前评估脑血液循环的状况。3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。3、脑血管造影（1）选择性动脉导管脑血管造影（DSA）：是评估颅内外动脉血管最准确的诊断手段（金标准）。但脑血管造影价格较昂贵且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5％～1.0％。（2）CTA(计算机成像血管造影)和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但是不如选择性导管动脉造影提供的血管情况详尽，且常导致对动脉狭窄程度的判断过度。4.其它检查：对小于50岁的人群或未发现明确病因的患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA患者，应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其它的血凝指标。临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和辅助诊断的检查范畴。如一位老年有高血压的男性患者，有多次的单侧黑朦发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的TIA就应该检查抗磷脂抗体等因素。五、诊断：病史+临床表现+辅助检查六、鉴别诊断：1、局灶性癫痫2、有先兆的偏头痛3、内耳眩晕症4、晕厥5、颅内占位性病变6、眼科病7、短暂性全面性遗忘症8、精神因素七、治疗（Treatment）：目的终止和减少短暂性脑缺血发作，预防或推迟脑梗死的发生。从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态的不同过程，建议在急诊时，对症状持续≥30min者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5h内应考虑溶栓治疗。--------TIA中国专家共识更新版（2011年）(一)控制危险因素（二）药物治疗1、抗血小板聚集药物（1）阿司匹林(ASA）：环氧化酶抑制剂。国内CAST试验曾提出150mg/d的治疗剂量能有效减少卒中再发。1min10min10min(2)氯比格雷：与噻氯匹定同属ADP诱导血小板聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。(1)大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50一325mg／d。建议：①对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效”或者合并消化道溃疡的患者，建议应用氯吡格雷75mg/d或复合制剂ASA25mg和DPA缓释剂200mg，2次／d。②频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。2.抗凝药物：抗凝治疗TIA已经有几十年的历史，目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗。但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎—基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。建议：(1)不推荐无选择的早期进行抗凝治疗。(2)对于伴发房颤和冠心病的TIA患者：推荐使用抗凝治疗(感染性心内膜炎除外)(3)TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。3、扩容：对一般缺血性脑卒中患者，目前无充分证据证明扩容升压可改善预后。建议：一般缺血性卒中，不扩容。对于低血压或者低灌注引起的脑分水岭梗死可考虑扩容治疗，但是注意容易造成加重脑水肿，心衰等并发症。4、降纤药物：TIA患者有时存在血液成分改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。5、出血转化的治疗：（1）停用抗栓药物（2）需要抗凝的患者，可于出血稳定后7-10天开始抗凝治疗（3）对于再发血栓风险小，全身情况差，改用抗血小板药物。6、稳定斑块超声检查发现有软斑块或者混合型斑块时，稳定斑块治疗。既往有TIA，脑梗死病史者，常规实行稳定斑块治疗。（三）介入治疗十．小结（见总结页）。2min教案末页小结TIA是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴有急性梗死的短暂性神经功能障碍。神经科医生习惯称之为脑梗死先兆。患者发生卒中的机率明显高于一般人群。TIA的常见病因是动脉粥样硬化，临床表现多种多样，取决于受累血管的分布。颈动脉系统的TIA多表现为单侧（同侧）眼睛或大脑半球症状，视觉症状表现为一过性黑朦、雾视、视野中有黑点或有时眼前有阴影，仿佛光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。椎－基底动脉系统的TIA通常表现为眩晕、头昏、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失等。辅助检主要有超声、CT、MRI及脑血管造影。治疗上予以控制危险因素，可视病因选择抗血小板聚集、稳定动脉硬化斑块；抗凝、扩容等。做好一级预防及二级预防。