PPH术的操作技巧及术后并发症的预防

PPH术的操作技巧及术后并发症的预防、处理(zt)术后疼痛、创面愈合缓慢、肛门狭窄、大便失禁等是传统痔手术治疗常见的并发症。重度痔（Ⅲ、Ⅳ度）的治疗，传统的方法有硬化剂注射[1]和结扎术等，治疗后常有难以忍受的肛门疼痛和复发可能，随着对痔的认识深入，痔病的近代概念认为：痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫(AnalCushions)，是正常结构。当长期或反复的腹内压增高，干扰了盆底肌的生理机能；再加上Treitz肌退行性变或动静脉吻合调节障碍，使肛垫下移从而产生了痔病的症状。其治疗方法发生了革命性的变化，1998年Longo等报道通过直肠下端黏膜及黏膜下组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂内痔的新方法，又称PPH术。治疗机理为环行切除痔核上方的一段黏膜,同时将远近两端直肠黏膜吻合,使脱垂的肛垫组织上提,另外因切除、吻合黏膜的同时，也阻断了部分血液供应,使过分增生扩张的肛垫区血管因血供减少而部分萎缩，从而达到阻止其下垂的目的,因未损伤肛垫区组织，不影响其对排便的反射，肛垫对肛门的关闭增压作用亦未受到影响。PPH术作为一种创新性的手术术式在国际上得到了广泛应用，取得满意疗效,其并发症发生率较传统术式低，其中常见的为出血、肛门疼痛和尿潴留。术中操作规范及技巧：⑴取截石位，麻醉成功后用2指再用4指轻柔扩肛，使肛门尽量松弛，肛管内能容纳3指者不做常规扩肛；⑵用3把Allis钳于右后、右前、左侧夹住肛缘处皮肤（避免夹住痔核，以免引起出血），将肛管扩张器（CAD33），插入肛管内，松开Allis钳，分别在肛缘1，5，7，11点处各缝一针固定CAD33，有利于荷包缝合保持在同一平面及吻合击发时使吻合口在水平面上，且方便于吻合口的检查止血；⑶碘伏棉球消毒肛管，仔细寻找并确定齿状线，确保吻合口位于齿状线上约2cm，使用肛镜缝扎器（PAS33）于齿状线上3～4.5cm处，从3或9点始4＃丝线在直肠壶腹黏膜和黏膜下做荷包间隔约30°角，距齿线始终保持相同距离，不可高低不平，亦不能缝合过深损伤、缝合直肠壁深层组织，按顺时针方向边旋转PAS33边缝合，直到缝合一周为止，取出PAS33，轻轻收紧荷包，用右手示指检查荷包，如荷包针距均匀且据齿状线距离基本一致，为荷包缝合满意，无需做第二个荷包。满意的荷包缝合是PPH术成功的关键步骤，位置过低使吻合部位涉及肛垫，由于肛垫内血管较多，术后容易出血；位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至于无效；⑷PPH吻合器旋开到最大限度，将其头端伸入至荷包缝合线上方，荷包线打结时不宜太紧，确保吻合器中心杆轻松滑动，直肠黏膜充分进入吻合器仓内，避免直肠黏膜切割不全及影响肛垫提吊效果；⑸使用配套挂线器通过PPH吻合器侧孔将打结后的荷包线拉出，旋紧吻合器时助手用适当的力持续牵拉荷包缝合线，并保持直肠、肛管扩张器，吻合器纵轴线一致，使吻合口处于水平位置。待指示刻度到安全域的底端，击发前女性病人应行阴道指诊，确定阴道壁未被拉入吻合器。击发吻合器，听到“喀嚓”声响，即吻合器切割完成，保持其在关闭状态约20～30s，起到压迫止血的作用；⑹旋开、拿出吻合器，检查吻合口吻合是否满意、有无活动性出血，可用3-0丝线“8”缝合止血。无菌油纱、纱布、导尿管做成可排气的油纱卷，塞入肛门压迫止血；⑺检查切除的直肠下端肠壁应完整，成桶状，高1.7～2.5cm，证明手术成功。术后并发症的预防和处理：⑴出血：手术后比较常见的并发症，主要位于吻合口部位，大部分患者出血较少，不需特殊处理。少量出血，可采用1：200，000肾上腺素浸润或电凝止血，效果佳。如出血较多可用Foley尿管的气囊压迫止血，留置24～48h；⑵疼痛、医源性肛裂：PPH手术肛周皮肤没有创面，术后不应有肛门部疼痛，但术前扩肛时动作粗暴或扩肛过度及Allis钳钳夹肛周皮肤，常引起肛门部皮肤的撕裂和损伤以及肛门括约肌损伤，因此术后出现肛门部的疼痛。如无肛裂，一般手术当晚疼痛明显，次日即可缓解，除少数患者需要痛剂，一般均可耐受。但出现肛裂需坐浴、局部用药即可；⑶肛管狭窄：因荷包缝合太高，过多的切除黏膜宽度，能发生轻度吻合线狭窄，在门诊经肛门镜扩肛即可治愈；⑷肛门失禁：原因有荷包缝合太靠近齿线、术前吻合器未涂抹润滑剂，荷包线收得过紧并打结，荷包下方直肠壁过多切除、旋紧吻合器时荷包缝线牵引力量过大，使过多黏膜进入吻合器套管，部分切除或损伤括约肌、损伤黏膜下神经，引发感觉性失禁。预防这类并发症需术者技术精湛及临床经验丰富；⑸尿潴留：可能与硬膜外麻醉或腰麻以及术后肛门疼痛反射性引起尿道括约肌收缩有关，经导尿短期即可恢复；⑹残留痔：主要发生在Ⅳ°痔，有重度黏膜脱出，与荷包缝合太高或切除黏膜不全有关。3个月后残留痔症状不能缓解时需要再次手术；⑺粪块嵌塞、感染：与术前肠道准备不充分有关。术后应用广谱抗生素预防肛周脓肿的发生，如脓肿形成需切开引流；⑻直肠阴道瘘、肛瘘、前列腺损伤：荷包缝线时，损伤黏膜肌层，甚至女性缝到阴道黏膜造成阴道直肠瘘或男性损伤前列腺。预防荷包缝合过深，在黏膜下层注射生理盐水，亦能防止固有肌层进入吻合器槽内；⑼肛周不适、里急后重感、烦躁：与压迫止血油纱卷完全进入直肠内压迫排便中枢有关，拔除后症状即刻缓解。因此，只有术者熟练地掌握吻合器的操作，同时合理的术前准备、术后处理，才能使PPH术成为一项微创、有效、安全的治疗术式。