PPH的具体方法和要点

PPH的具体方法和要点(zt)PPH（procedureforprolapseandhemorrhoids）直肠黏膜环钉合术是在“肛垫学说”的理论基础上设计的一个新的手术，意大利的Longo在1998年首先将此技术用于治疗痔的脱垂，认为PPH环形切除直肠下端2～3厘米黏膜和黏膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构，即肛垫回位。同时，黏膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血流供应，术后痔体萎缩，由于该手术方法符合生理、手术简单、术后并发症少，在国内外迅速得到广泛推广和应用。PPH治疗原理：PPH设计的出发点是基于上述理论及治疗观念，其机制包括：①在痔上环形切除约3厘米直肠末端的黏膜和黏膜下层，并一次性完成其吻合，能够上提痔组织，并使其重新回复和固定于原来位置；②由于完全切除了来自直肠下动脉的血液供应，因此显著减少了痔的充血和肥大，能够使痔回复原来大小；③肛垫上提复位后，恢复了肛管取正常的解剖结构，使盆底肌群逐渐恢复至支持功能。由于最大限度地保留了肛垫组织，保留了肛管区域解剖及组织结构的完整，而且在具有丰富感觉神经末梢的肛周区域没有切口，从理论上讲PPH不仅能较完满的解决周术后的疼痛问题，而且对术后肛门功能的影响也十分轻微。有关痔的出血、脱垂等治疗效果，PPH与传统的外切内扎术比较无明显差异。但在术后疼痛、住院时间、恢复工作时间等方面，PPH均有明显优势。PPH在国内已经开展1万余例。PPH适应症：主要是III度、IV度内痔和混合痔，其中内痔为II度III度的患者，手术时一定要注意尽可能地保留直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）和正常的肛垫。PPH手术的优点在于它不是将全部痔组织切除，而是将齿状线上2～5厘米的直肠黏膜环形切除，将脱垂的痔组织悬吊在正常的位置，由于环形切除时阻断了部分血供，痔组织部分萎缩，从而达到治疗的目的，同时，很好的保护了肛门节制功能。PPH作为一种治疗脱垂痔的新方法，主要症状缓解率高，住院时间短，很快恢复正常工作和生活，术后疼痛轻，受到患者的欢迎，但吻合器价格较高。术后疼痛轻不等于无痛，仍有1/3左右出现疼痛，有的也较剧烈。PPH手术方法：1．肠道准备与体位：术前晚上清洁灌肠2次，手术当天清洁灌肠2次，如为急诊手术如混合痔嵌顿可以当天清洁灌肠2次。手术采用硬、腰麻或骶麻，患者取截石位。常规用碘伏消毒会阴部皮肤和直肠腔。2．了解痔核的具体情况：适当扩肛，了解痔核大小、分布、脱垂情况及有无并发症如肛乳头肥大等。3．用无创伤钳(Allies)分别在3个母痔处夹住肛缘皮肤，使痔块及直肠下端黏膜轻度外翻。用涂有碘伏的特制的CAD33环形扩张器的内芯进行扩肛，松开无创伤钳(Allies)，然后插入肛管，取出内栓。将肛周前后左右各缝一针，固定扩张器，透过透明的肛管扩张器确认齿状线的位置，了解齿装线位置，根据痔核分布及脱垂情况设计荷包缝合位置。4．在痔核和脱垂最明显对侧置入肛镜PSA33（肛镜缝扎器），肛镜缝扎器是270度的圆筒装，距离齿状线上方约4厘米处用2-0进口肠线沿黏膜下层做一个荷包缝合，通过转动肛镜缝扎器，大约每隔60度缝1针，完成直肠一周荷包缝合需缝4～6针。缝合仅在黏膜及黏膜下层进行，应该避免伤及肌层。并确保缝合完整。5．退出PSA33，适当收紧荷包缝合线，示指插入直肠了解荷包缝合的实际位置及收紧时情况。6．将特制的PPH吻合器（HCS33）张开到最大限度，在其顶端涂少许液状石蜡，经肛管扩张器将其头端插入到荷包缝合线的上方，必须确认吻合头放置超过荷包缝合圈，然后收紧缝线半打结。7．用配套的持线器（ST100）经HCS33痔吻合器侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵引结扎线，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织进入吻合器套管内。8．在向外用力牵引结扎线的同时，顺时针方向旋紧吻合器，直至显示红色指示针到近底部，收紧吻合器并击发，同时完成内痔上方黏膜及黏膜下层组织的切除和缝合。9．吻合器击发后，保持其在关闭状态约20秒。逆时针方向松开吻合器，轻轻拔出。10．认真检查吻合口部位是否有出血，对于活动性出血，局部用3-0可吸收缝线止血。在肛管内置入太宁栓1枚（或痔疮宁栓1枚加意思丁2粒）。上肛门引流管。丁字带加压固定。PPH手术注意事项：1.荷包缝合的问题：荷包缝合的高度，在欧美荷包缝合的高度一般在距齿状线5厘米左右。我们的经验是荷包缝合位置距齿状线3～4厘米，吻合后的吻合线在距齿状线1～1.5厘米的位置。这样对解决痔出血和肛垫复位最有利。缝合起始的位置，应在痔核脱垂最明显处，这样使该处痔核上提教明显。缝合的深度宜在黏膜下层。2.旋紧吻合器时，一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致。旋紧后再次确认荷包缝合无误，黏膜完全进入钉仓。3.完成吻合前，女性患者应常规检查阴道情况，避免将阴道后壁牵入造成直肠阴道瘘。4.完成吻合后，应该仔细检查吻合口，如有吻合口不全或吻合口裂开应补充缝合，如有搏动性出血，一定要缝扎止血。PPH并发症以及处理方法：1.发生尿潴留，可能与腰部麻醉以及术后肛门疼痛引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱颈括约肌痉挛所致。因此术后注意防治尿潴留，对于老年人必要时留置尿管。2.肛门疼痛：可能与术中扩肛引起的轻度肛门皮肤损伤有关。3.出血：主要位于吻合口部位、量较少，不需特殊处理。吻合后要认真检查吻合口是否有活动性出血，对于有搏动性出血应该局部缝合止血。吻合钉大约在1周左右脱落，可能会出现出血，所以PPH的病人最好1周后出院。4.便次增多。5.排便困难，持续1年左右。术后4天若还没有大便，需要用生理盐水灌肠。PPH术的操作技巧及术后并发症的预防、处理(zt)术后疼痛、创面愈合缓慢、肛门狭窄、大便失禁等是传统痔手术治疗常见的并发症。重度痔（Ⅲ、Ⅳ度）的治疗，传统的方法有硬化剂注射[1]和结扎术等，治疗后常有难以忍受的肛门疼痛和复发可能，随着对痔的认识深入，痔病的近代概念认为：痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫(AnalCushions)，是正常结构。当长期或反复的腹内压增高，干扰了盆底肌的生理机能；再加上Treitz肌退行性变或动静脉吻合调节障碍，使肛垫下移从而产生了痔病的症状。其治疗方法发生了革命性的变化，1998年Longo等报道通过直肠下端黏膜及黏膜下组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂内痔的新方法，又称PPH术。治疗机理为环行切除痔核上方的一段黏膜,同时将远近两端直肠黏膜吻合,使脱垂的肛垫组织上提,另外因切除、吻合黏膜的同时，也阻断了部分血液供应,使过分增生扩张的肛垫区血管因血供减少而部分萎缩，从而达到阻止其下垂的目的,因未损伤肛垫区组织，不影响其对排便的反射，肛垫对肛门的关闭增压作用亦未受到影响。PPH术作为一种创新性的手术术式在国际上得到了广泛应用，取得满意疗效,其并发症发生率较传统术式低，其中常见的为出血、肛门疼痛和尿潴留。术中操作规范及技巧：⑴取截石位，麻醉成功后用2指再用4指轻柔扩肛，使肛门尽量松弛，肛管内能容纳3指者不做常规扩肛；⑵用3把Allis钳于右后、右前、左侧夹住肛缘处皮肤（避免夹住痔核，以免引起出血），将肛管扩张器（CAD33），插入肛管内，松开Allis钳，分别在肛缘1，5，7，11点处各缝一针固定CAD33，有利于荷包缝合保持在同一平面及吻合击发时使吻合口在水平面上，且方便于吻合口的检查止血；⑶碘伏棉球消毒肛管，仔细寻找并确定齿状线，确保吻合口位于齿状线上约2cm，使用肛镜缝扎器（PAS33）于齿状线上3～4.5cm处，从3或9点始4＃丝线在直肠壶腹黏膜和黏膜下做荷包间隔约30°角，距齿线始终保持相同距离，不可高低不平，亦不能缝合过深损伤、缝合直肠壁深层组织，按顺时针方向边旋转PAS33边缝合，直到缝合一周为止，取出PAS33，轻轻收紧荷包，用右手示指检查荷包，如荷包针距均匀且据齿状线距离基本一致，为荷包缝合满意，无需做第二个荷包。满意的荷包缝合是PPH术成功的关键步骤，位置过低使吻合部位涉及肛垫，由于肛垫内血管较多，术后容易出血；位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至于无效；⑷PPH吻合器旋开到最大限度，将其头端伸入至荷包缝合线上方，荷包线打结时不宜太紧，确保吻合器中心杆轻松滑动，直肠黏膜充分进入吻合器仓内，避免直肠黏膜切割不全及影响肛垫提吊效果；⑸使用配套挂线器通过PPH吻合器侧孔将打结后的荷包线拉出，旋紧吻合器时助手用适当的力持续牵拉荷包缝合线，并保持直肠、肛管扩张器，吻合器纵轴线一致，使吻合口处于水平位置。待指示刻度到安全域的底端，击发前女性病人应行阴道指诊，确定阴道壁未被拉入吻合器。击发吻合器，听到“喀嚓”声响，即吻合器切割完成，保持其在关闭状态约20～30s，起到压迫止血的作用；⑹旋开、拿出吻合器，检查吻合口吻合是否满意、有无活动性出血，可用3-0丝线“8”缝合止血。无菌油纱、纱布、导尿管做成可排气的油纱卷，塞入肛门压迫止血；⑺检查切除的直肠下端肠壁应完整，成桶状，高1.7～2.5cm，证明手术成功。术后并发症的预防和处理：⑴出血：手术后比较常见的并发症，主要位于吻合口部位，大部分患者出血较少，不需特殊处理。少量出血，可采用1：200，000肾上腺素浸润或电凝止血，效果佳。如出血较多可用Foley尿管的气囊压迫止血，留置24～48h；⑵疼痛、医源性肛裂：PPH手术肛周皮肤没有创面，术后不应有肛门部疼痛，但术前扩肛时动作粗暴或扩肛过度及Allis钳钳夹肛周皮肤，常引起肛门部皮肤的撕裂和损伤以及肛门括约肌损伤，因此术后出现肛门部的疼痛。如无肛裂，一般手术当晚疼痛明显，次日即可缓解，除少数患者需要痛剂，一般均可耐受。但出现肛裂需坐浴、局部用药即可；⑶肛管狭窄：因荷包缝合太高，过多的切除黏膜宽度，能发生轻度吻合线狭窄，在门诊经肛门镜扩肛即可治愈；⑷肛门失禁：原因有荷包缝合太靠近齿线、术前吻合器未涂抹润滑剂，荷包线收得过紧并打结，荷包下方直肠壁过多切除、旋紧吻合器时荷包缝线牵引力量过大，使过多黏膜进入吻合器套管，部分切除或损伤括约肌、损伤黏膜下神经，引发感觉性失禁。预防这类并发症需术者技术精湛及临床经验丰富；⑸尿潴留：可能与硬膜外麻醉或腰麻以及术后肛门疼痛反射性引起尿道括约肌收缩有关，经导尿短期即可恢复；⑹残留痔：主要发生在Ⅳ°痔，有重度黏膜脱出，与荷包缝合太高或切除黏膜不全有关。3个月后残留痔症状不能缓解时需要再次手术；⑺粪块嵌塞、感染：与术前肠道准备不充分有关。术后应用广谱抗生素预防肛周脓肿的发生，如脓肿形成需切开引流；⑻直肠阴道瘘、肛瘘、前列腺损伤：荷包缝线时，损伤黏膜肌层，甚至女性缝到阴道黏膜造成阴道直肠瘘或男性损伤前列腺。预防荷包缝合过深，在黏膜下层注射生理盐水，亦能防止固有肌层进入吻合器槽内；⑼肛周不适、里急后重感、烦躁：与压迫止血油纱卷完全进入直肠内压迫排便中枢有关，拔除后症状即刻缓解。因此，只有术者熟练地掌握吻合器的操作，同时合理的术前准备、术后处理，才能使PPH术成为一项微创、有效、安全的治疗术式。