常用临床护理技术操作规程及标准

1前言为了提高我院护理人员常用护理操作技能水平，规范护理服务行为，以适应现代护理学科的发展和护理模式的转变，提升护理服务品质，我们组织编印了《常用临床护理技术操作规程及标准》。本标准共有操作70项，在编写过程中我们结合了《常用护理技术操作程序与考核评分标准》、《临床护理实践指南（2011版)》要点及临床工作经验，同时参考了安徽省护理质量控制中心编写的《临床护理技术操作与质量评价》。本标准把整个操作过程分为操作前准备、操作方法与程序、效果评价三个方面，同时确定了以操作规程为主的考核评分内容，评分方法具体、明晰，体现了对于关键环节的严格要求，质量评价客观、科学。本标准将对提高全院护理人员业务素质和护理技术水平起到指导与促进作用，为护理人员在职技术培训和考核提供了科学、实用的参考依据。由于时间仓促，加上我们水平有限，书中难免纰缪，为此，恳请各位同仁批评指正。邵阳市第二人民医院护理部2016年6月2目录一、中心管道吸氧法及质量评价二、经口/鼻腔中心负压吸痰法及质量评价三、密闭式周围静脉输液法及质量评价四、静脉留置针技术操作及质量评价五、静脉输液泵操作法及质量评价六、注射泵技术操作及质量评价七、静脉注射法及质量评价八、皮下注射法及质量评价九、皮内注射法及质量评价十、肌内注射法及质量评价十一、鼻饲法及质量评价十二、口腔护理法及质量评价十三、有创呼吸机技术操作及质量评价十四、单人心肺复苏加简易呼吸球囊操作及质量评十五、生命体征测量法及质量评价十六、心电监测技术及质量评价十七、血糖监测操作技术及质量评价十八、电除颤技术及质量评价十九、心电图仪操作技术及质量评价二十、一般洗手法及质量评价二十一、穿、脱隔离衣法及质量评价二十二、铺备用床法及质量评价二十三、铺麻醉床法及质量评价二十四、卧床病人更换床单法及质量评价二十五、床上擦浴法及质量评价二十六、床上洗头法及质量评价二十七、女病人留置导尿术及质量评价3二十八、男病人留置导尿术及质量评价二十九、膀胱冲洗技术操作及质量评价三十、大量不保留灌肠法及质量评价三十一、卧位护理及质量评价三十二、体位转换法及质量评价三十三、制动护理及质量评价三十四、轮椅与平车使用及质量评价三十五、乙醇（温水）擦浴法及质量评价三十六、冷湿敷使用法及质量评价三十七、降温毯使用及质量评价三十八、冰帽、冰枕、冰袋使用方法及质量评价三十九、压疮预防护理及质量评价四十、压疮换药技术操作及质量评价四十一、药液外渗处理技术操作及质量评价四十二、大便失禁护理技术操作及质量评价四十三、有效咳嗽及质量评价四十四、叩击/震颤法及质量评价四十五、气管插管术的配合及质量评价四十六、人工气道湿化技术操作及质量评价四十七、气管插管/气管切开吸痰法及质量评价四十八、气管切开伤口换药技术操作及质量评价四十九、气管切开套管内套管更换及清洗技术操作及质量评估五十、预防呼吸机相关性肺炎技术操作及质量评估五十一、体位引流术及质量评价五十二、胃肠减压技术及质量评价五十三、更换腹腔引流袋技术操作及质量评价五十四、“T”管引流护理技术操作及质量评价五十五、伤口负压引流技术操作及质量评价五十六、胸腔闭式引流护理及质量评价4五十七、脑室引流管护理操作及质量评价五十八、中心静脉置管（CVC)换药法及质量评价五十九、入、出院护理及质量评价六十、咽拭子标本采集法及质量评价六十一、痰标本采集法及质量评价六十二、静脉血标本采集法及质量评价六十三、动脉血标本采集法及质量评价六十四、口服给药法及质量评价六十五、中心静脉压（CVP)监测技术操作及质量评价六十六、超声雾化吸入法及质量评价六十七、氧气雾化吸入法及质量评价六十八、静脉输血法及质量评价六十九、无菌技术操作及质量评价七十、灭火器的使用及质量评价5一、中心管道吸氧法及质量评价项目操作标准分值评分标准操作前准备20分1.护士准备：着装整洁1，洗手12核对医嘱：床号1、姓名1、氧流量1,了解患者病情13.评估患者：评估患者的病情1，意识1、呼吸1、缺氧程度1合作程度1;检查、清洁患者鼻腔（无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等）14.物品准备：氧气表、湿化瓶、通气管、灭菌用水，小药杯、弯盘、胶布、棉签、笔、输氧卡、一次性氧气管、纱布、治疗卡5.环境准备：安全、无烟火及易燃品246621.用物每少一样扣1分至扣完为止2.氧气装置性能不好扣5分操作方法及程序70分（一）给氧1.携用物至床旁2，核对患者信息22.协助患者取舒适体位23.取下氧气防尘盖2，将氧气表接于中心氧气装置上4,连接通气管3，湿化瓶内装1/2-1/3灭菌用水2，连接湿化瓶3，打幵流量表开关2，检查氧气管道是否通畅2、有无漏气24.连接鼻导管2，根据病情调节流量4,湿化并检查鼻导管是否通畅3，上氧4,固定1，记录上氧时间及流量2，交待注意事项：告知患者或家属勿擅自调节氧流量2,注意用氧安全2。5.整理床单位1，取舒适体位16.用物、垃圾分类处理1，洗手0.5,记录0.57.输氧过程中密切观察患者缺氧改善情况2(二）停氧1.核对患者信息1，与患者交流12.拔出鼻塞2,擦净鼻部2,关氧气流量表开关2,分离导管2，取下氧气表2,盖上防尘盖2,记录停氧时间23.健康教育1,取舒适体位14.用物、垃圾分类处理1,洗手0.5,记录0.542201642221422急救意识不强扣10分效果评价10分1.操作正确，动作轻柔，缺氧得到改善.433未达到要求扣相应分2.关心爱护患者，患者愿意配合.3.安全用氧，未发生呼吸道损伤及其他意外6二、经口/鼻腔中心负压吸痰法及质量评价项目操作标准分值评分标准操作前准备20分1.护士准备：着装整洁0.5，洗手1,戴口罩0.52.核对医嘱：床号1、姓名0.5、诊断0.5、3.评估患者：解患者病情1，评估患者意识1、有无将呼吸道分泌物排出的能力1，心理状态及合作程度1，有义齿给予取出1，评估有无吸痰指征1。4.物品准备：中心吸引器装置一套1、治疗盘碗内置已消毒的血管钳1、纱布0.5、剪刀0.5、消毒液挂瓶0.5、治疗杯装生理盐水1、12〜14号吸痰管数根2、手套0.5、手电筒0.5、听诊器0.5、治疗卡（必要时备开口器、舌钳、压舌板）15.环境评估：整洁、安静、安全。2226821.用物准备少一项扣1分，扣完为止2.吸引器或中心吸引装置性能未处于良好状态扣5分，其他用物性能不良扣2分操作方法及程序70分1.携用物至床旁，核对病人信息1，向患者家属及清醒患者做解释工作1，取得配合1,检查口腔鼻腔粘膜2，有活动假牙者取下1,听诊双肺及喉部痰鸣音2，拍背2.2.协助患者取舒适体位1，给高浓度氧气吸入2分钟13.挂消毒液瓶于床头14.安装压力表、挂负压瓶于床旁1，戴手套1，连接管道1，调节负压2。5.连接吸痰管与负压管2、试吸并润滑吸痰管2。6.吸痰：分别吸净口腔、咽、气管内痰液（气管内吸痰，插至预定部位，后退0.5-1cm)，观察患者呼吸、面色7.吸痰完毕，分离吸痰管1、放入医疗垃圾桶，吸净玻璃接头及管道内痰液1，关负压1，将玻璃接头插入消毒液瓶1。8.擦净口鼻0.5，脱手套0.5，洗手19.听呼吸音1、检查口腔1、调回氧流量4。10.协助患者取舒适体位1，整理床单位1，健康教育2。11.用物及垃圾按规定处置2，洗手1，取口罩，记录1。10214428525541.未分离导管直接调节氧流量扣3分2.负压调节不正确扣4分3.带负压插管扣5分4.污染一次扣3分5.损伤粘膜扣10分6.听诊部位错误扣2分7.更换部位未更换吸痰管扣5分8.储液瓶内液体超过2/3扣3分9.无效吸痰扣30分10.急救意识不强扣10分效果评价10分1.操作正确，动作轻柔，呼吸道未发生机械性损伤.2.患者呼吸道分泌物及时吸出，气道通畅，呼吸功能改善，缺氧得到改善.3.关心爱护患者，患者愿意配合。433未达到要求扣相应分值7三、密闭式周围静脉输液法及质量评价项目操作规程分值评分标准操作前准备20分1.护士准备：着装整洁0.5、洗手1、戴口罩0.52.核对医嘱：输液卡（床号0.7、姓名0.7、药名0.7、剂量0.7、浓度0.7、时间和方法0.5)3.评估患者：评估患者病情1,了解穿刺点皮肤1,血管的状况、脱水类型1,心肺功能、是否排便排尿14.用物准备：治疗盘内盛无菌纱布，压脉带，络合碘，弯盘2个，小枕，无菌手套，输液贴或胶布，输液管，一次性注射器，输液溶液，药物，砂轮，棉签，笔，输液卡，必要时备夹板和绷带5.环境准备：环境清洁，光线充足2244821.用物、药液质量不合格扣10分2.用物少一样扣1分，扣完为止操作方法及程序70分一、配药：①核对输液卡1,检查液体和药物质量2，在液体瓶签上写床号、姓名1,所加药物名称1,套网袋1;②启瓶，消毒瓶塞1，安瓿锯痕，去屑2，用纱布包住折断1,检查注射器质量1,抽取药液加入输液瓶内1;③再次核对液体1、药物1、输液卡1，无误后签名1;④请另一护士核对1，签名1;⑤检查输液管，关闭输液管调速器开关1将输液管和通气管同时插入瓶塞2。二、输液：1.携用物带至床旁1,核对患者信息1，告知患者操作目的1、方法及配合要点12.协助患者取舒适体位13.备胶布1,将输液瓶挂于输液架上1，固定通气管1，戴手套24.选择血管2，垫小枕1,在穿刺点上方6_8cm扎压脉带2,常规消毒皮肤2次3,待干2排气35.穿刺成功后妥善固定106.取出压脉带和小枕1，脱手套1,洗手1,健康教育：告知患者或家属不可随意调节滴速1，穿刺部位的肢体避免用力过度或剧烈活动1取口罩17.调速2,询问并观察输液后反应2，再次核对28.取舒适体位1整理床单位19.用物垃圾分类处理1洗手121415131066221.消毒不合格或污染1次扣2分2.穿刺1次不成功扣5分3.未按病情调节滴速扣5分4.穿刺部位选择不当扣2分5.违反无菌原则扣5分效果评价10分1.严格执行无菌技术和查对制度.2.操作规范，穿刺一次成功，保护和合理使用静脉.3.沟通有效，患者能积极治疗。343未达到要求扣相应分值8四、静脉留置针技术操作及质量评价项目操作规程分值评分标准操作前准备20分1.护士准备：着装整洁0.5、洗手1、戴口罩0.52.核对医嘱：输液卡（床号0.5、姓名0.5、药名0.7、剂量0.7、浓度0.7、时间0.5和方法0.5)3.患者评估：了解患者病情及过敏史1、评估穿刺点皮肤、血管状况1脱水的类型1、心肺功能1。4.用物准备：治疗盘内置药液、留置针、透明敷贴、输液器、无菌手套、预冲式冲洗器/无菌盘内备封管液、络合碘、棉签、压脉带、小枕、弯盘、笔、输液卡、5.环境准备：环境清洁、光线充足244821.用物、药液质量不合格扣10分2.用物少一样扣1分扣完为止操作方法及程序70分一、按静脉输液法配药5二、输液：1.携带用物至床旁，核对患者信息1，告知患者操作目的1、方法及配合要点12.协助患者取合适体位23.将输液瓶挂于输液架上1，固定通气管1,备胶布1,打开留置针、敷贴外包装1,戴手套14.选择血管1，垫小枕1,皮肤消毒一遍后1，在穿刺点上方作6-8cm处扎压脉带1，再次消毒皮肤1，待干15.取出导管针，将输液器的头皮针刺入肝素帽内1，（或将留置针与延长管相接，延长管再接输液器)，排气2。6.留置针与皮肤呈15〜30°刺入血管3,见回血后再进入少许2,后退针芯0.5cnil,将导管针送入血管内1，撤出针芯2松开压脉带1，打幵开关（微量）3用透明敷贴妥善固定3，注明留置针起始时间27.取出压脉带和小枕1,脱手套1,洗手1，取口罩18.调速2,询问并观察输液后反应2，再次查对29.协助取舒适卧位1，整理床单位2，10.健康教育：告知患者或家属不可随意调节滴速2,穿刺处勿沾水1，敷料潮湿应立即更换2，留置侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等211.用物垃圾分类处理1,洗手1，记录1,三、封管：拔出头皮针，常规消毒肝素帽1，正封管3，夹管1532565184637351.消毒不合格或污染一次扣2分2.穿刺1次不成功扣5分3.未按病情调节滴数扣5分4，穿刺部位选择不当扣2分5违反无菌原则扣5分效果评价10分1.操作熟练，方法正确、一次