恶性肠梗阻专家共识

恶性肠梗阻专家共识莆田学院附属医院吴黎敏CarlaIdaRipamonti,AlexandraM.Easson,HansGerdesEUROPEANJOURNALOFCANCERVolume44,issue8,May2008,Pages1105-1115恶性肠梗阻（MalignantBowelObstruction，简称MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。对于常规手术无法解除梗阻及去除病因的晚期及终末期癌症的恶性肠梗阻患者，不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨，而且可能还要承受因临床放弃治疗，或持消极态度所致的精神痛苦。重要观点以患者为中心评价姑息治疗，重视患者的感受对原来认为外科治疗是首选的观点有所转变，趋向更谨慎地采用手术治疗药物治疗，尤其是阿片类和奥曲肽药物治疗的选择有重要地位内容MBO的决策MBO的外科治疗胃十二指肠梗阻的内镜治疗恶性结直肠梗阻的内镜治疗药物对症治疗相关共识对MBO的界定[1]肠梗阻的临床表现（病史/查体/影像学检查）难治性腹腔内肿瘤或非腹腔内原发肿瘤伴有明确腹膜内病灶，出现Treitz韧带以下部位的肠梗阻1.AnthonyT,BaronT,MercadanteS,etal.Reportoftheclinicalprotocolcommittee:developmentofrandomizedtrialsformalignantbowelobstruction.JPainSymptomManage2007;34:S49–59导致MBO的常见恶性肿瘤结直肠癌患者中有10%～28%会在病程中出现MBO[1]卵巢癌患者中有20%～50%有肠梗阻症状[1]乳腺癌或黑色素瘤是引起恶性肠梗阻的最常见的非肠道肿瘤[2]另据报道胃癌引发恶性肠梗阻约占30％[3]1.RipamontiC,BrueraE.Palliativemanagementofmalignantbowelobstruction.IntJGynecolCancer2002;12:135–43.2.KrouseRS.Theinternationalconferenceonmalignantbowelobstruction:ameetingofthemindstoadvancepalliativecareresearch.JPainSymptomManage2007;34:S1–6.3。Alisidgiqui，etal：deseaseandsciences200752（1）276－281EJCMBO的病生理机制机械性肠梗阻肠腔外占位性病变导致梗阻：原发肿瘤增大或复发，肠系膜和网膜肿物，腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等压迫肠壁。肠腔内占位性病变导致梗阻：肿瘤在肠腔内生长所致。肠壁内占位性病变导致梗阻：皮革肠，肿瘤在肠壁内生长导致肠运动障碍。MBO的病生理机制动力性肠梗阻/功能性肠梗阻肿瘤浸润肠系膜或肠壁肌肉和神经、或恶性累及腹腔神经丛假性肠梗阻（CIP）:化疗药物所致的神经损害、副癌综合征性神经病变（尤其多见于肺癌患者）、副癌性假性肠梗阻MBO的临床表现腹部痉挛性痛、恶心、呕吐和腹胀症状渐进性的加重：频率渐增，持续时间渐长排便或排气后缓解MBO初步判断和治疗仔细排除急腹症的可能初步判断梗阻的部位和性质补液治疗鼻胃管引流减压根据病史和症状判断肠梗阻的部位症状胃或近端小肠远端小肠或大肠呕吐胆汁样，稀薄，量大，无或稍有气味颗粒状，体积小，恶臭，也可能无呕吐腹痛出现早，集中在脐周，痉挛性痛，发作间隔短出现晚，局限，深部内脏性痛，痉挛性痛发作间隔长，患者多描述为绞痛腹胀可能不出现出现食欲减退经常出现可能不出现影像学检查腹部平片：直立位+仰卧位胃肠道对比造影：建议使用泛影葡胺腹部CT内镜检查评价和治疗恶性肠梗阻患者的流程图有肿瘤病史的患者出现肠梗阻症状影像学检查CT/MRI临床评估患者因素临床决策技术因素与患者及家属商定最终治疗方案MBO临床决策——影响治疗效果的因素梗阻程度病变类型肿瘤临床分期及总体预后之前和未来可能进行的抗肿瘤治疗患者的健康和体力状况MBO临床决策－强调以患者为中心评价姑息治疗症状的缓解：腹痛、腹胀、恶心、呕吐生活质量的改善：有限进食、营养状态改善、不良心理状态改善、回归社会家庭等临终前的生活质量：家庭护理负担减轻等MBO临床决策－通常并非急症医生有必要也有条件以提高患者的生存质量为目标，权衡各种治疗方案的利弊对症治疗手术治疗胃十二指肠梗阻的内镜治疗结直肠梗阻的内镜治疗经皮内镜下胃造瘘引流术治疗肠梗阻内容MBO的决策MBO的外科治疗胃十二指肠梗阻的内镜治疗恶性结直肠梗阻的内镜治疗药物对症治疗MBO手术治疗——是否选择手术患者、家属和医生首先应建立实际的治疗预期，避免无用的和可能伤害患者的治疗手段告知患者所有可以选择的治疗方案：手术vs非手术治疗告知患者手术治疗现实的预期收益和相关风险MBO手术治疗——严格把握适应症粘连引起的机械性梗阻局限肿瘤造成的单一部位梗阻对进一步化疗可能会有较好疗效的患者（化疗敏感者）MBO手术治疗——绝对禁忌症近期开腹手术证实无法进一步手术既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移累及胃近端影像学检查证实腹腔内广泛转移，并且造影发现严重的胃运动功能障碍触及弥漫性腹腔内肿物大量腹水，引流后复发MBO手术治疗——相对禁忌症高龄一般情况差有腹腔外转移产生难以控制的症状（如呼吸困难）腹腔外疾病（如广泛转移、胸水）营养状态较差（如体重明显下降，甚至出现恶液质，明显低蛋白血症）既往腹腔或盆腔放疗MBO手术治疗-手术方案松解粘连肠段切除肠段吻合肠造瘘NCCN肿瘤实践指南2009年版数周－数日（濒临死亡）与手术相比，药物治疗是更适宜的选择评估治疗目标有助于指导干预方案（例如：减少恶心、呕吐，允许患者进食，减轻疼痛，允许患者回家或接受家庭护理）药物治疗静脉或者皮下补液内镜治疗鼻胃管引流仅当其他措施无法减轻呕吐时方考虑预计生存期MBO姑息治疗数年数年－数月数月数周综合评估MBO手术治疗小结：应更加慎重地选择手术治疗，手术治疗只对某些有选择的MBO患者有益MBO手术治疗的指征、方法选择等并无定论，存在高度的经验性和选择性手术存在很多禁忌－手术未必是最好的选择消除肿瘤，降低肿瘤负荷是手术的首要目标，对患者生存预期、生活质量的判断尚缺乏客观标准应更加慎重地选择手术治疗，手术治疗只对某些有选择的MBO的患者有益。内容MBO的决策MBO的外科治疗胃十二指肠梗阻的内镜治疗恶性结直肠梗阻的内镜治疗药物对症治疗胃十二指肠恶性梗阻的内镜治疗胃出口梗阻（GOO）和近端小肠梗阻腹腔、盆腔恶性肿瘤：胰腺癌、远端胃癌、胆囊癌、胆管癌、卵巢癌腹腔外恶性肿瘤：肺癌、乳腺癌用于胃和小肠近段梗阻治疗的内镜技术植入自张性金属支架（SEMS）来解除梗阻，缓解患者的症状经皮行胃造瘘（PEG）引流术＊适于预后不佳、生存时间有限的患者循证医学——内镜治疗的优势支架植入技术的成功率90%，支架植入后恶心、呕吐的缓解率和耐受经口进食的成功率大于75%[1-4]内镜下支架植入技术能缩短胰腺癌继发胃出口梗阻患者的住院时间，减低围手术期死亡率[5,6]内镜术后开始经口进食的时间短于胃肠旁路手术[5,7]1.LoweAS,BeckettCG,JowettS,etal.Self-expandablemetalstentplacementforthepalliationofmalignantgastroduodenalobstruction:experienceinalarge,single,UKcentre.ClinRadiol2007;62:738–44.2.TelfordJJ,Carr-LockeDL,BaronTH,etal.PalliationofpatientswithmalignantgastricoutletobstructionwiththeenteralWallstent:outcomesfromamulticenterstudy.GastrointestEndosc2004;60:916–20.3.DormannA,MeisnerS,VerinN,etal.Self-expandingmetalstentsforgastroduodenalmalignancies:systematicreviewoftheirclinicaleffectiveness.Endoscopy2004;36:543–50.4.NassifT,PratF,MeduriB,etal.Endoscopicpalliationofmalignantgastricoutletobstructionusingself-expandablemetallicstents:resultsofamulticenterstudy.Endoscopy2003;35:483–9.5.EspinelJ,SanzO,VivasS,etal.Malignantgastrointestinalobstruction:endoscopicstentingversussurgicalpalliation.SurgEndosc2006;20:1083–7.6.LillemoeKD,CameronJL,HardacreJM,etal.Isprophylacticgastrojejunostomyindicatedforunresectableperiampullarycancer?Aprospectiverandomizedtrial.AnnSurg1999;230:322–8.discussion328-30.7.JeurninkSM,SteyerbergEW,HofGV,etal.Gastrojejunostomyversusstentplacementinpatientswithmalignantgastricoutletobstruction:acomparisonin95patients.JSurgOncol2007.循证医学——内镜治疗的并发症再梗阻：食物嵌顿导致的支架梗阻和肿瘤生长造成[1]支架移位：可能由治疗过程中肿瘤体积减小造成[1]再次行介入治疗的比例高于手术治疗的患者[2,3]1.HoltAP,PatelM,AhmedMM.Palliationofpatientswithmalignantgastroduodenalobstructionwithself-expandingmetallicstents:thetreatmentofchoice?GastrointestEndosc2004;60:1010–72.JeurninkSM,SteyerbergEW,HofGV,etal.Gastrojejunostomyversusstentplacementinpatientswithmalignantgastricoutletobstruction:acomparisonin95patients.JSurgOncol2007.3.WongYT,BramsDM,MunsonL,etal.Gastricoutletobstructionsecondarytopancreaticcancer:surgicalvsendoscopicpalliation.SurgEndosc2002;16:310–2.内镜治疗胃十二指肠恶性梗阻的适应症肿瘤累及肠段长度短梗阻部位单一位于幽门或近端十二指肠一般状况中等或良好预期生存时间大于30天胃十二指肠支架植入术后再梗阻的处理[1]植入另外一枚支架激应用Nd:YAG激光清扫氩等离子凝固器治疗1.HoltAP,PatelM,AhmedMM.Palliationofpatientswithmalignantgastroduodenalobs