file-肠道易激综合症.

肠易激综合征irritablebowelsyndromeIBS湖南中医药大学第二附属医院李帅军肠易激惹综合征(IBS)功能性疾病?动力性疾病?IBS定义：是一组以腹部不适或疼痛伴排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病。•人群多发病、常见病，患病率仅次于感冒。•西方国家统计，门诊患者每千人中占10.6人•人群总体患病率为5-25%•我国IBS流行病学报告:符合Manning标准IBS检出率为7.01%符合罗马标准IBS检出率为0.82%男女比为1:1.3～2.6多见于18～40岁脑力劳动者患病率高于其他职业城市人群患病率高于郊区•临床实践估计，IBS患者占消化门诊量的1/4～1/3功能性胃肠道疾病病理生理分布模型2000，AgreusChinJEpidemical,2000;21(1):26-29.IBS流行病学IBS：一个全球性问题日本25%中国23%新加坡4%新西兰17%澳大利亚12%瑞典13%丹麦15%荷兰9%英国22%尼日利亚30%秘鲁18%美国15%功能性胃肠道疾病病理生理分布模型2000，Agreus•就诊次数比正常人高63%•每年的病假天数比正常人多(平均为5.5天：3.1)•进行腹部手术人数比正常人多32%（胆囊手术率是正常人的2-3倍）•是即感冒之后的第二大的常见疾病•美国每年500万人因IBS就诊，花费为80亿USD•法国IBS患者每年直接医疗费756欧元=II型糖尿病花费欧美8国3594名IBS患者和4720名正常人的调查问卷分析。2001IBS的危害病因内脏感觉异常肠道动力异常性别其他肠道感染精神心理因素IBS是一种多因素影响的疾病状态动力因素社会心理因素内脏感觉因素IBS内脏敏感性增加动力异常分泌异常腹痛腹胀大便习惯改变(便秘和腹泻)按照病理生理机制定义IBS5-HT介导内脏敏感性及肠动力脑-肠轴的作用内脏痛觉过敏动力失调精神失常纤维素缺乏195019601970198019902000IBS病理生理机制•运动功能障碍：•感觉功能障碍：•胃肠激素（如：5-HT）的作用•心理社会因素•其他机制：－脊髓神经信息处理过程变化－炎症－肠道顺应性损伤IBS中改变的肠动力低动力肠运动高动力便秘型IBS腹泻型IBS便秘腹泻IBS病理生理机制：感觉功能障碍假说内脏感觉异常对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感全胃肠道平均感受阈及痛阈均低需要排气的感受阈低而且排便急迫感更为显著90％IBS患者显示至少有一个位点痛觉过敏HoughtonLA.Balliere’sClinGastroenterol.1999肠道顺应性异常IBS发病机制小结心理社会因素脊髓信息处理异常腹痛、腹胀、排便习惯改变内脏感觉异常肠道动力异常炎症其他因素HoughtonLA.Balliere’sClinGastroenterol.1999CollisSM,etal.Balliere’sClinGastroenterol.1999袁耀宗（2002），肠易激综合征：P8－48，上海科学技术出版社症状•特征性症状为腹部不适和排便习惯的改变•腹痛几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。•腹泻绝无脓血。排便不干扰睡眠。•便秘表面可附黏液。症状•其他消化道症状腹胀、排便不尽感、排便窘迫感•全身症状失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状支持IBS诊断的症状累积•大便频率异常（异常定义为排便每天多于三次及每周少于三次）•大便性状异常（粗、硬便或稀、水便）•排便过程异常（摒力、便急或排便不急感）•粘液便•气胀或腹胀感功能性肠病的诊断均假设症状没有结构性和生化性解释Northcuttetal.Gastroenterology1999;116:A1036参数患者数36%28%12%1%22%20016012080400最困扰患者的IBS症状IBS症状特点A腹痛96%B胃肠胀气85%C排便规律85%A+B+C70%D腹泻和便秘65%E硬块状76%Kruisw,ThiemeCH..Weinzierl’M,etal.diagmosisscerefortheirritabieboalelsyndrome.Gastroienterology1984,87:131.2134.563.3505101520253035平均发病年龄平均确诊时年龄平均确诊所需时间•平均时间*BasedonLandmarkStudyinUS;n=1,014年IBS患者出现症状到确诊之间的时间*体征•多无明显体征该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常•诊断Ｍａｎｎｉｎｇ标准:•腹痛时伴大便次数增多,排便后腹痛减轻;腹痛发作时大便变稀,明显腹胀。RomeⅢ诊断标准（1）病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项：①症状在排便后改善；②症状发生伴随排便次数改变；③症状发生伴随粪便性状改变。（2）以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：①排便频率异常（每天3次或每周3次）；②粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；③粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；④黏液便；⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。（3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常RomeⅢ的创新之处①②④对病程的要求由RomeⅡ标准的12个月缩短为6个月，并强调最近3个月症状的“活动性”（即符合诊断标准），反映了本病慢性、反复发作的特点，使器质性疾病，特别是肠道肿瘤的漏诊几率降低。将排便后症状“缓解”修改为“改善”，主要是考虑到部分IBS患者的腹痛或腹部不适在排便后有减轻，但未达到完全消失IBS患者可有排便频率和粪便性状的改变，排便费力、排便急迫感、排便不尽感，排黏液以及腹胀等，这些症状并未列入诊断标准，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断。强调腹痛或腹部不适与排便、排便习惯及粪便性状改变具有相关性是IBS症状最突出的特点，是IBS与其他功能性肠病和功能性腹痛的区别之处。仅依据粪便性状这一最可靠的指标来进行疾病分型，具有一定的实用性和可操作性。同时配以Bristol粪便性状量表，使临床医生及患者一目了然，记忆深刻。③⑤IBS分型•腹泻型(D-IBS)：以腹泻为主•便秘型(C-IBS)：以便秘为主•交替型(A-IBS)：腹泻、便秘交替出现诊断流程问诊＋查体发热、消瘦、便血、腹部包块诊断流程问诊＋查体有无发热、消瘦、便血、腹部包块彻底检查近期排便习惯改变、肿瘤家族史、40岁诊断流程问诊＋查体有无发热、消瘦、便血、腹部包块彻底检查近期排便习惯改变、肿瘤家族史、40岁肠镜或钡灌肠大便常规＋OB是否该诊断的体现的几个重要原则•诊断应建立在排除器质性疾病的基础上•IBS属于肠道功能性疾病•强调腹痛或腹部不适与排便的关系，体现IBS作为一个特定的症候群有别于其他肠道功能行疾病（如功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹痛等）•该诊断标准将判断的时间定义为半年，规定最近3个月有症状，反应了本病慢性、反复发作的特点，可使器质性疾病特别是肠道肿瘤的漏诊几率降低•该诊断标准在必备条件中没有对排便次数和粪便性状作硬性规定，只强调腹痛或腹部不适伴有排便次数和粪便性状的改变，可使更多病例得到诊断，提高诊断的敏感性。存在消化症状缺乏器质性疾病的证据两个概念:•FGID同时存在动力和感觉异常与脑肠轴调节障碍相关•FGID并不是一种单一疾病，而是以生物-社会-心理的综合模式引起发病功能性胃肠疾病新概念(FGID)功能性胃肠病（FGIDs）分类D.功能性腹痛E.胰管胆管功能紊乱F.肛门直肠功能紊乱C.肠道疾病C1肠易激综合征C2功能性腹胀C3功能性便秘C4功能性腹泻C5非特异性肠功能紊乱Ａ.食管疾病B1功能性消化不良B2吞气症B3功能性呕吐B.胃十二脂肠疾病•与肠道动力感觉异常有关的功能性疾病•包括排便习惯改变（腹泻/便秘）、粪便性状异常（稀便、粘液便/硬结便）、腹痛及腹胀等临床表现的症侯群•持续存在或间歇发作•无器质性疾病（形态学、细菌学及生化代谢等异常）证据。功能性胃肠病的代表疾病：肠易激综合征功能性胃肠病症状之间的交叉鉴别诊断•乳糖吸收不良•膳食引起的小肠细菌繁殖所致腹泻和肠胀气•肠寄生物和梭菌层所致腹泻•消化道肿瘤•肠道炎症•结肠无力或骨盆底肌肉失调症所致便秘伴有便秘腹泻腹痛的最常见及需要与IBS鉴别的疾病•《胃肠动力学》荷兰Smout,AkkermansC-IBS与FC比较C-IBS与FC不同之处腹部症状排便异常腹痛腹部不适便秘腹泻便秘与腹泻交替C-IBS+++++++±+以便秘为主FC—++++——•治疗ＩＢＳ的治疗迄今无重大突破性进展,目前尚无一种方法或药物有肯定的疗效。且病因、病理生理、自然史和临床表现因人而异。故应以个体化治疗为原则,采用因人、因时的综合性治疗措施。对于轻度ＩＢＳ,建立良好的医患关系,对消除应激十分重要。IBS治疗现状及难度IBS病程反复迁延，反复发作，难以预防发病机制复杂，需发展有效治疗重度IBS需要抗焦虑抑郁治疗需要诊疗指南和合理用药多种症状的治疗疗效的判断IBS药物治疗的目标•缓解消化系统症状C-IBSD-IBSA-IBS•缓解焦虑症状药物治疗•胃肠解痉药•止泻药•泻药•抗抑郁药•肠道菌群调节药•胃肠动力双向调节剂心理和行为疗法•心理治疗•催眠术•生物反馈疗法IBS的药物治疗•缓泻药•止泻药•益生菌制剂•解痉药•5-HT3受体拮抗剂•5-HT4受体激动剂IBS治疗现状解痉剂：平滑肌松弛剂，抗胆碱能药物，钙通道阻滞剂高膳食纤维：碳水化合物（纤维素、果胶）和木素益生菌制剂缓泻药：渗透性缓泻剂（镁乳、乳果糖和聚乙二醇）止泻药：人工合成外周阿片肽μ受体激动剂5-HT3受体拮抗剂：阿洛司琼，西兰司琼，昂丹司琼等5-HT4受体激动剂：苯甲酰胺类，吲哚烷基胺类（替加色罗）肠易激综合征的常用药物腹泻治疗调节肠道运动洛哌丁胺苯乙哌啶得舒特舒丽启能作用粘膜药物思蜜达中药固本益肠丸便秘治疗泻剂麦麸纤维素车前子舒立通福松乳果糖动力药西沙比利依托比利中药四磨汤六味安消麻仁丸番泻叶腹泻、便秘交替治疗双向调节剂得舒特舒丽启能麦麸腹痛治疗解痉剂匹维溴铵美贝维林奥替溴铵曲美布汀中枢治疗药物抗抑郁药阿米维林百忧解黛安神等抗焦虑药安眠灵氟硝安定等钙离子拮抗剂斯巴敏、得舒特解痉剂抗毒蕈碱剂腹痛5-HT3拮抗剂抗感觉异常药k-阿片样物质激动剂生长抑素抗抑郁药外周器官治疗洛胍丁胺腹泻地芬诺酯（苯乙胍啶）可待因AlosetronCilansetron益生菌治疗激肽原E-3620Fabesetron便秘膨胀剂阿片样物质拮抗剂益生菌西沙比利TegaserodPrucaloprideRenzapride中枢治疗抗抑郁药抗焦虑药中医辩证施治•肝郁气滞证：•主症:(1)便秘,欲便不畅,便下艰难；(2)胸胁或少腹胀满窜痛；(3)烦躁易怒；(4)脉弦。•次症:(1)肠鸣矢气；(2)嗳气呃逆,食少纳差；(3)后重窘迫；(4)失眠多梦；(5)口苦咽干、或咽部如有物梗阻感。•证型确定:具备主证2项加次证2项,或主证第1项加次证3项。•肝郁气滞证•治则:疏肝理气•方药:六磨汤加味中医辩证施治•肝气乘脾证：•主症:(1)腹痛即泻,泻后痛缓(常因恼怒或精神紧张而发作或加重)；(2)少腹拘急；(3)胸胁胀满窜痛；(4)脉弦或弦细。•次症:(1)肠鸣矢气；(2)便下黏液；(3)情志抑郁,善太息；(4)急躁易怒；(5)纳呆腹胀。•证型确定:具备主证2项加次证2项,或主证第1项加次证3项。•肝气乘脾证•治则:抑肝扶脾•方药:痛泻要方加味中医辩证施治•脾胃虚弱证：•主症:(1)经常餐后即泻,大便时溏时泻,夹有黏液；(2)食少纳差；(3)食后腹胀,脘闷不舒；(4)舌质淡,舌体胖有齿痕,苔白；(5)脉细弱。•次症:(1)腹部隐痛喜按；(2)腹胀肠鸣；(3)神疲懒言,肢倦乏力；(4)面色萎黄。•证型确定:具备主证2项加次证2项,或主证第1项加次证3项。•脾胃虚弱证•治则:健脾益气•方药:参苓白术散加减中医辩证施治•寒热夹杂证主症:•(1)腹泻便秘交作；(2)便下黏冻,或夹泡沫；(3