6月份护理查房--肺部感染

肺部感染消化内分泌科张敏病史简介患者因反复腹泻伴纳差2月余于6月15日9:00以‘慢性肠炎，电解质紊乱’收入院。患者精神萎靡，消瘦，面色灰暗，不思饮食，食后即吐，每日呕吐数次，为胃内容物及黄色液体，腹泻，每日排便数次，为水样便，排便时伴有下腹部疼痛，偶有胸闷，心慌，无胸痛及肩背放射痛。于6月20日8:00出现血氧饱和度低(80％)听诊大量痰鸣音，左肺呼吸音低。•患者既往有高血压病史20余年，最高收缩压在180mmhg，长期口服“缬沙坦”治疗血压控制在150mmhg，冠心病史10年，因频发心绞痛，植入支架三枚，长期服用“氢氯吡格雷”“阿司匹林”“缬沙坦”等治疗，前列腺增生病史10余年，长期服用：非那雄胺“治疗，腰椎压缩性骨折半年，康复后好转现活动欠灵活；三月前发现”右侧肾积水”，“肾功能不全”实验室检查6月15日15:00T37.7℃6月16日7:00T37.7℃6月18日19:00T39.0℃6月20日7:00T38.5℃19:00T38.5℃6月15日1；血常规:血红蛋白105g/L↓（120-160g/L)2：血生化：血清总蛋白56.9g/L↓（60-87g/L)血清白蛋白33.7g/L↓（35-55g/L)血清钾2.82mmol/L↓(3.5-5.3mmol/L)血清钠133.9mmol/L↓（135-145mmol/L)二氧化碳结合力30.8mmol/L↑（22-29mmol/L)3:6月20日血气分析：pH7.53↑(7.35-7.45)pO264mmhg↓(83-108)pCO226.4mmhg↓（35-45）cK4.78mmol/L↑(3.4-4.5)入院诊断1:慢性肠炎2：肾功能不全3：肾积水4：前列腺增生5：冠状动脉粥样硬化性心脏病6：陈旧性下壁心肌梗死7:肺部感染（最后诊断）护理诊断1：清理呼吸道无效：与患者咳痰无力，痰液无法咳出有关2：气体交换受损：与气道内痰液积聚，肺部感染有关3:体温升高：与感染有关4:活动无耐力：与氧的供需失调有关5:自理生活缺陷：与疾病限制卧床，乏力有关6：皮肤完整性受损的危险：与长期卧床限制活动有关7：有跌倒的危险：与乏力有关8:营养失调：与低于机体需要量有关9：潜在并发症：感染性休克，肺栓塞，下肢静脉血栓，窒息10：电解质紊乱：与呕吐，腹泻有关清理呼吸道无效：于患者咳痰无力，痰液无法咳出有关•[护理目标]保持呼吸道通畅，痰液能及时排除•[护理措施]1：保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15-30分钟，并注意保暖•2：保持室温在18-22℃，湿度50-70%•3：鼓励病人咳嗽，指导有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液•4：指导病人正确的排痰方法，排痰前可协助病人翻身拍背，拍背时要空掌心，由下向上，由外向内。•5：遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和副作用。气体交换受损：于气道内痰液积聚，肺部感染有关•[护理目标]：住院期间能维持正常气体交换，疾病为加重•[护理措施]：1：保持室内空气新鲜•2：给患者有利于呼吸的体位：如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和排痰，减轻呼吸困难，持续高流量吸氧•3：予以心里护理：以免焦虑和恐惧而过度通气•体温升高：与感染有关[护理目标]：体温维持在正常范围[护理措施]：1：采用物理降温或药物降温2：降温后及时更换潮湿的衣物，注意保暖，加强皮肤护理，保持清洁干燥3：及时补充水及电解质，防止出汗过多引起电解质紊乱自理能力下降：与疾病限制卧床，乏力有关•[护理目标]：协助患者满足日常生活需求•[护理措施]：1:口腔护理,保持口腔内清洁无异味•2：q2h翻身拍背，保持皮肤及床单位清洁干燥:3加强巡视，从生活上关心体贴病人，了解生活所需，尽量满足病人需求皮肤完整性受损的危险：与长期卧床限制活动有关•[护理目标]：住院期间皮肤完整•[护理措施]:1：使用气垫床，骨隆突处予以软枕保护，避免局部受压。•2：q2h翻身，保持皮肤及床单位清洁干燥，翻身时避免拖，拉，拽，防止皮肤擦伤。•3：遵医嘱加强静脉营养•4：发现皮肤发红等不良情况及时处理并加强交班营养失调：与低于机体需要量有关•[护理目标]：住院期间无明显消瘦•[护理措施]:1：监测生命体征•2：饮食指导，指导进高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食。•3：遵医嘱用药，给予病人高能量静脉营养（白蛋白，脂肪乳）潜在并发症：感染性休克，肺栓塞，下肢静脉血栓，窒息•。•[护理目标].感染得到有效控制，未出现休克，肺栓塞，窒息•[护理措施]1：检测生命体征变化，有无心率加快，脉搏细朔，血压下降，脉压减小，体温不升或高温，呼吸困难等•2：氧气吸入，给予高流量吸氧，改善缺氧状况•3：控制感染•4：纠正水，电解质，酸碱平衡肺部感染病因肺部感染病因病因身体机能老化基础疾病多呼吸系统功能退化细心观察124细心观察3老年肺部感染护理用药护理抗生素治疗过程的护理常规护理心理护理3保持呼吸道通畅21观察病情变化老年肺部感染常规护理吸氧疗法老年肺部感染常规护理(1)•积极有效清理积痰-关键环节常用排痰方法四字诀湿、翻、拍、咳（吸）气道湿化、雾化翻身叩击震颤有效咳嗽体位引流机械排痰老年肺部感染常规护理(2)患者突然紫绀加重,三凹征阳性,呼吸音减弱或消失,但心脏正常-考虑可能是痰堵观察病情变化-体温、脉搏、呼吸、血压、血饱的变化紧急抢救！！老年肺部感染常规护理(3).氧疗严重呼衰血氧分压降低严重的患者,则短期高流量给氧吸氧疗法-重要辅助治疗一般轻症患予低流量给氧老年肺部感染健康教育(1)-积极有效地排出痰液项目适应症有效咳嗽神志清醒，能够配合，痰多粘稠，不宜咳出和术后病人体位引流支气管-肺疾病有大量痰液者扣击震颤长期卧床，痰液粘稠、不易咳出和长期建立人工气道者吸痰危重、年老体弱、新生儿、神志不清、人工气道等不能进行有效咳嗽者选择排痰方法老年肺部感染健康教育(2)•湿化气道•痰液粘稠不易咳出者，可先用雾化吸入（祛痰药沐舒坦等）稀释痰液，或应用支气管舒张剂•注意雾化规范操作：体位、病人配合，必要时先吸痰再雾化•无心肾功能不全每日饮水1500ML以上•忌甜食老年肺部感染健康教育(3)•指导患者及家属及时正确留取痰标本•教会区分痰液与唾液，同时还要观察痰液的颜色、性质、量•铁锈色痰-大叶性肺炎或肺梗死•粉色泡沫痰-急性左心衰•黄绿或者翠绿色-绿脓杆菌感染•浓厚且伴有恶臭气味-厌氧菌感染•血性痰液-肺癌、支扩、肺结核老年肺部感染健康教育(4)•营养指导呼吸肌无力咳嗽咳痰能力降低免疫系统功能下降肺部感染加重进食清淡、易消化饮食，多食水果蔬菜，多饮水老年肺部感染健康教育(5)•加强锻炼，防止上呼吸道感染老年肺部感染健康教育(6)减少陪护及探视重者，每日紫外线消毒充分休息