HIVTB双重感染的研究及预防控制策略进展1(修复的)

综述2013年度副高任职资格评审呈报材料代朝辉界首市疾病预防控制中心0文献综述HIV/TB双重感染的研究及预防控制策略进展代朝辉界首市疾病预防控制中心综述2013年度副高任职资格评审呈报材料代朝辉界首市疾病预防控制中心1HIV/TB双重感染的研究及预防控制策略进展界首市疾病预防控制中心代朝辉[摘要]HIV/AIDS病人由于细胞免疫功能低下,CD4+T淋巴细胞数降低,常合并各种感染,尤以合并TB感染最为常见。本文对HIV/AIDS病人合并TB感染的现状、相互影响机制、合并感染的方式和临床特点、诊断、预防、预防性化疗、治疗和预防控制策略进行了综述,大量的研究证明,HIV/AIDS病人合并TB感染,两者相互影响,互相促进,加快疾病的进程。早发现、早诊断、早治疗、早预防双重感染,可极大的改善患者的生存条件和延长寿命,对预防和控制艾滋病和结核病的快速流行具有极其重要的公共卫生意义。[关键词]艾滋病；结核病；双重感染；预防控制结核病是HIV/AIDS患者最常见的机会性感染，同时感染结核病将导致免疫细胞对艾滋病病毒易感，这将使得艾滋病病毒更易进人免疫细胞并更容易复制。因此，HIV/AIDS与结核病双重感染已成为这两种传染病的流行特征之一[1]。目前,3%的结核病新病例与感染艾滋病病毒有关,且此比例正在迅速上升[2]。据估计，感染了结核菌的HIV/AIDS患者每年发展为活动性肺结核的机会为7%-10%，而艾滋病病毒阴性结核菌感染者一生中患结核病的机会仅为5%-10%。与没感染艾滋病病毒的人相比，艾滋病患者患活综述2013年度副高任职资格评审呈报材料代朝辉界首市疾病预防控制中心2动性肺结核危险高170倍，艾滋病病毒感染者患活动性肺结核危险高113倍[3]。艾滋病病毒在全世界的广泛流行已经影响到了结核病的每个方面，包括免疫病理、流行病学、诊断、治疗、预防等[4]；同时结核病也是艾滋病患者最主要的死亡原因；TB/HIV双重感染对诊断和治疗构成了巨大的挑战，给受感染严重国家的公共卫生造成了巨大的负担[5]。在许多国家包括南非，日益严重的HIV/TB双重感染流行已经明显削弱了公共卫生的服务能力[6]。随着感染流行的日益严重,HIV/AIDS与结核病的双重感染已成为目前预防控制、临床诊治的重点和难点。本文将从？？？等方面对？？进行综述。1艾滋病和结核病疫情1.1艾滋病疫情自1981年发现艾滋病以来，艾滋病在全球迅速蔓延，发病率以惊人的速度上升。联合国艾滋病规划署(UNAIDS)2010年11月23日公布的最新《全球艾滋病疫情报告》显示[7]：2009年底，全球有3330万艾滋病病毒感染者；2009年全球新增艾滋病感染病例为260万，死亡180万人。自艾滋病疫情发生以来，共有超过6000万人感染了艾滋病，将近3000万人死于艾滋病相关因素，其中四分之一的艾滋病相关死亡病例是结核病导致的。我国自1985年6月发现首例艾滋病病毒感染者至今，流行经历了3个发展阶段，即传入期、扩散期和快速增长期[8]。2009年，卫生部和联合国艾滋病规划署、世界卫生组织联合评估结果表明综述2013年度副高任职资格评审呈报材料代朝辉界首市疾病预防控制中心3[9]：截至2009年底，估计我国现存活艾滋病病毒感染者和病人约74万人，其中病人约10.5万人：2009年新发感染者约4.8万人，因艾滋病相关死亡约2.6万人。估计现存74万艾滋病病毒感染者和病人者中，经异性性接触感染占47.1%。《中国艾滋病防治联合评估报告（2010）》指出[10]，截至2010年10月底，全国累计报告艾滋病病毒感染者和病人370393例，其中病人132440例；死亡68315例。目前，中国的艾滋病疫情处于总体低流行、特定人群和局部地区高流行的态势。中国艾滋病流行有几个特点：艾滋病疫情上升速度有所减缓；性传播逐渐成为主要传播途径；艾滋病疫情地区分布差异大；艾滋病流行因素广泛存在。1.2结核病疫情结核病是严重危害人类健康的传染病之一，由于一些国家和地区对结核病预防控制工作不重视，机构削弱、防治经费投入减少；全球流动人口的增加，耐药结核病的不断产生和流行，艾滋病病毒的传播，使全球结核病“死灰复燃”[11]。目前世界上有1/3的人感染了结核菌，每秒钟就有1人感染，每年因结核病死亡300万[12],1993年世界卫生组织宣布全球结核病处于紧急状态，1998年又提出遏制结核病行动刻不容缓。中国结核病疫情十分严峻，我国每年结核病发病人数为130万，占全球的15%，位居全球的第二位，是全球22个结核病高负担国家之一[13]。2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，全国有活动性肺结核患者500万人，其中涂阳肺结核患者150万人，每年约有13万人死于结核病[14]。2001-2010年，全国共发现综述2013年度副高任职资格评审呈报材料代朝辉界首市疾病预防控制中心4和治疗肺结核患者828万例。其中，传染性肺结核患者450万例。2010年的全国第五次流调结果显示，我国15岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466/10万降至2010年的459/10万。其中传染性肺结核患病率，由2000年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，年递降率约为9%。根据安徽省（时间及参考文献）全国第五次流调结果显示，传染性肺结核患病率下降幅度更大，与2000年相比，我省肺结核患病率呈现下降趋势，防治工作取得显著效果。1.3艾滋病并发结核病的流行情况随着艾滋病和结核病在世界范围广泛流行，艾滋病病毒/结核菌双重感染率也在不断地攀升，其感染病例每年增加近10%[15]。早在1995年，全世界1700万艾滋病病毒感染者中约有1/3同时感染了结核杆菌，其中70%在非洲，20%在亚洲，8%在拉丁美洲和加勒比地区。有些国家，结核病例自1985年以来已经增加了2倍甚至3倍。非洲自20世纪70年代后期艾滋病流行以来，已经遭受了双重感染流行的灾难。在亚洲，截至20世纪90年代末，14%的结核病患者是艾滋病毒携带者，这一结果在20世纪90年代初仅为2%。全球结核病合并艾滋病病毒感染/艾滋病的病例在逐年上升，1990年占所有结核病患者的4.2%,1995年上升到8.9%，2000年则上升到12.8%[12]。我国香港1998至2000年共发现HIV感染者1542例，其中艾滋病病人500例，并发结核者即有109例，占21.8%。2HIV/AIDS与TB感染的相互影响机制综述2013年度副高任职资格评审呈报材料代朝辉界首市疾病预防控制中心52.1由于HIV感染具有破坏免疫系统的能力,使循环中CD4+T细胞进行性降低,细胞因子IL-2、IFN-γ生成减少,因此细胞对结核分枝杆菌抗原应答能力严重受限。TH1细胞产生的IL-2、IFN-γ增强细胞免疫反应,有利于疾病愈合；TH2细胞产生的IL-4、IL-5、IL-6及IL-10辅助细胞生长和分化,促进体液免疫反应,使疾病扩散和迁延不愈。2.2结核分枝杆菌感染可加剧感染的病程。据报道,结核病人的单核细胞,感染HIV的易感性增高,机体感染结核菌后,可诱导IFN-γ、IL-1、IL-2、TNF-α等细胞因子释放[12],这些因子可增强HIV的复制。结核菌细胞壁的主要成分阿拉伯甘露糖(LAM)是HIV复制有力的诱导剂,结核菌和PPD可诱导单核细胞内HIV-RNA表达增强,P24产量增加。另外，结核杆菌有利于HIV的潜伏和影响HIV的传播[21]，由此可见,TB可能是HIV从感染至发病以及AIDS恶化进展的一个协同因素。2.3HIV感染能影响结核病的自然史,同样结核病也影响HIV感染的进程。在临床上,CD4+细胞多与肺结核临床表现有直接关系[16]。未感染HIV的人患结核病后,CD4+细胞较高(＞300/mm3)，呈典型肺结核病变,病灶多位于肺上叶,有或无空洞形成。HIV合并结核感染后,CD4+细胞下降,病变呈播散型,播及两肺或全身其他器官。肺部可呈现不同程度的间质性浸润,有的呈进行性原发性肺结核,肺门淋巴结肿大,肺下叶浸润。当病人CD4+＞200/mm3时,4%的病人发生菌血症,CD4+＞100/mm3时菌血症增至49%[10]。免综述2013年度副高任职资格评审呈报材料代朝辉界首市疾病预防控制中心6疫功能缺陷的HIV/AIDS，一旦感染结核分枝杆菌，则迅速发展为活动性结核病［17］，也可导致之前曾感染结核分枝杆菌者机体病灶内处于休眠状态的结核菌复燃或重新再感染。3病人合并感染的方式和临床特点3.1方式3.1.1内源性复燃感染HIV的病人,由于机体免疫力降低,可以使体内原已稳定的陈旧性结核病灶,重新活跃起来,发生继发性结核病[18]。3.1.2外源性再感染HIV/AIDS病人由于机体免疫力降低,有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌,并很快发病和恶化[18]。3.1.2原发感染多发生于结核病疫情较低的国家和地区,感染者再感染结核菌后,可发生原发性结核病[18]。3.2临床特点3.2.1HIV/AIDS并发的TB病人可有长期发热、盗汗、纳差、头痛、嗜睡、消瘦、咳嗽、咳痰等症状,胸部有异常体征,肝、脾不明原因肿大,伴有多发性肺外结核体征且病变发展较快,但同时又可有其它病原体感染[19]。因此,其临床表现复杂多样,相互交错而缺乏结核病常有的特征。3.2.2从无症状感染期(仅HIV抗体阳性)发展至AIDS病期的病人,常有末梢血CD4+T细胞数明显降低(200/mm3)、长期发热、慢性腹泻、体重减轻大于10%以及各种并发疾病的临床表现。综述2013年度副高任职资格评审呈报材料代朝辉界首市疾病预防控制中心73.2.3HIV/AIDS多合并播散型和肺外结核,尸体解剖证实，单纯肺结核仅为4%-5%,播散型高达87%-96%,肺外结核多见,尤以淋巴结核最多[20],还可并发胸膜炎、心包炎、腹膜炎、骨关节结核等,分别呈现其相应的症状与特征。3.2.4肺结核的胸片表现不典型,常有以下特点:⑴双肺弥漫性粟粒样病变多见；⑵病变广泛，可侵及多个部位，中下肺野病变多见，叶尖后段病变较少；⑶空洞较少见；⑷可伴有肺门纵隔淋巴结肿大；⑸也可呈弥漫性间质浸润常；⑹伴有胸、腹、心包腔积液；⑺AIDS晚期，因免疫功能极度低下，不能形成结核结节和肉芽肿，胸片可无异常发现。3.2.5结核菌素试验(PPD)阳性率低[20],有研究表明,由于HIV/AIDS病人免疫力降低,对PPD的反应率也降低,AIDS病人阴性率可达90%。3.2.6结核病的症状呈不典型,结核病的抗结核治疗效果较差。4、HIV/AIDS病人合并TB感染的诊断4.1长期发热、盗汗、疲乏无力、纳差、消瘦,检查未发现其它病原体。4.2PPD皮肤试验(+),且胸片呈现上述特征性不典型表现,抗生素治疗无效。4.3同时伴有全身性淋巴结肿大、肝脾肿大、多系统多部位病变而不能用其它原因解释。综述2013年度副高任职资格评审呈报材料代朝辉界首市疾病预防控制中心84.4痰抗酸杆菌阳性,经菌种鉴定可排除非结核分枝杆菌。4.5血或肝、脾、淋巴结的活检组织结核分枝杆菌培养可阳性或有结核肉芽肿性改变,但AIDS晚期可呈无反应性结核病改变。大量干酪样坏死,而缺乏上皮样细胞、朗罕氏巨细胞,但组织切片抗酸染色可发现大量抗酸杆菌。4.6经支气管镜的筛检、支气管肺泡灌洗液涂片及培养检查可提高结核分枝杆菌的检出率。血清学诊断、分子生物学检查也有助于诊断。5结核病/艾滋病的治疗原则5.1根据国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册，一般以CD4+的计数来选择治疗方案。CD4+200/mm3时,先进行抗结核治疗，在完成强化期（一般是2个月，如果2月末痰菌仍然阳性，则延长1个月强化期治疗）结核治疗后再开始抗病毒治疗。若CD4+细胞非常低（≤50/mm3），只要耐受结核治疗后（没有严重不良反应），应立即开始抗病毒治疗；CD4+在200-350/mm3时，先进行抗结核治疗，在完成强化期结核治疗后再开始抗病毒治疗；CD4+350/mm3时,先进行抗结核治疗，并继续监测。如果CD4＋细胞较基线水平下降超过30%，且CD4+3