HE-DXM-肝性脑病-消化内科小讲课.

2016-10-271肝性脑病的概念发病机制、病因与诱因肝性脑病的分级与分类诊断要点与鉴别诊断治疗原则与药物2肝性脑病(hepaticencephalopathy):是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉--体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征。轻微型肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy):常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。肝硬化患者中轻微型肝性脑病的发生率为39.9％，其中Child-PughA级者轻微型肝性脑病发生率为24.8％，B级者为39.40%，C级者为56.1％例。是常见的并发症及死亡原因之一3(一)导致肝功能严重障碍的肝脏疾病病毒性肝硬化80-90%药物或酒精肝自身免疫性肝病(二)门--体分流异常(三)其他代谢异常如先天性尿素循环障碍（肝组织活检正常）4BBleeding消化道出血AAscities放腹水DDiuretic大量排钾利尿PProtein高蛋白饮食AAnesthesia麻醉药SSleepingpill安眠镇静药SSurgicaloperation外科手术(如TIPS)IInfection感染(自发性腹膜炎、尿路感染及肺部感染)CConstipation便秘UUremia尿毒症5氨中毒学说(血氨水平与病情严重程度之间无确切关系)细胞变性水肿线粒体功能及能量代谢障碍抑制性与兴奋性神经递质比例失调细菌感染与炎性反应内源性苯二氮卓类物质IL-1、TNF等影响血脑屏障完整性γ-氨基丁酸神经递质与假性神经递质学说其他(低钠血症、锰中毒、乙酰胆碱减少)*多种机制相互协同，相互依赖，互为因果67氨的清除减少•肝功能障碍,尿素合成↓•侧支循环建立,氨绕过肝脏进入体循环消化道出血(血液蛋白&细菌)•肝肾综合征时血尿素↑(尿素&细菌)•肌肉活动增强,产NH3↑•肠道淤血,细菌活跃(食物蛋白&细菌)氨的生成增加(1)肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现及血氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。(2)West-Haven分级法对肝性脑病分级，≥3级采用Glasgow昏迷量表评估昏迷程度(3)轻微型肝性脑病的诊断则依据PHES(肝性脑病心理学评分，psychometricHEscore)，其中NCT及DST两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。8类型定义亚类亚型A型急性肝功能衰竭相关-可见颅内高压、脑水肿B型门-体分流相关无肝细胞损伤--C型肝硬化相关伴门脉高压或门-体分流发作型伴诱因自发性复发型--持续型轻型重型治疗依赖型--轻微型1998年，维也纳，第11届世界胃肠病大会9嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手1分钟，能感到病人抖动10分级临床要点0级没有能觉察的人格或行为变化无扑翼样震颤1级轻度认知障碍欣陕或抑郁注意时间缩短加法计算能力降低可引出扑翼样震颤2级倦怠或淡漠轻度定向异常(时间和空间定向)轻微人格改变行为错乱，语言不清减法计算能力异常容易引出扑翼样震颤3级嗜睡到半昏迷，但是对语言刺激有反应意识模糊明显的定向障碍扑翼样震颤可能无法引出4级昏迷(对语言和强刺激无反应)1112CovertHEovertHE“隐匿性肝性脑病(coverthepaticencephalopathy)”，其定义为有神经心理学和(或)神经生理学异常但无定向力障碍、无扑翼样震颤的肝硬化患者。13运动语言睁眼6分-按吩咐动作--5分-对疼痛刺激定位反应5分-正常交谈-4分-对疼痛刺激屈曲反应4分-言语错乱4分-自发睁眼3分-异常屈曲(去皮层状态)3分-只能说出(不适当)单词3分-语言吩咐睁眼2分-异常伸展(去脑状态)2分-只能发音2分-疼痛刺激睁眼1分-无反应1分-无发音1分-无睁眼最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重、脑死亡或预后极差。(1)肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现及血氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。(2)West-Haven分级法对肝性脑病分级，≥3级采用Glasgow昏迷量表评估昏迷程度(3)轻微型肝性脑病的诊断则依据PHES(psychometricHEscore，肝性脑病心理学评分)，其中NCT及DST两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。14异常值：年龄35岁，用时34.3S；35～44岁，用时45.7S；45～54岁，用时52.8S；55～64岁，用时61.9S。1590秒内异常值：35岁以下，得分40.5分35～44岁，得分35分45～54岁，得分28.5分55～64岁，得分26分16精神疾病中毒性脑病(酒精性、重金属脑病…)其他代谢性脑病(酮症酸中毒、低血糖、肾/肺性脑病、韦尼克脑病…)颅内病变(蛛网膜下腔、硬膜外、脑内出血，脑梗，颅内肿瘤，感染，癫痫…)17(1)寻找和去除诱因。(2)减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收。(3)适当营养支持及维持水电解质平衡。(4)根据临床类型、不同诱因及疾病的严重程度制定个体化的治疗方案。*A型肝性脑病往往需要颅内压监测及降低颅内压等特殊治疗措施18慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定防治消化道出血，促进肠道积血排出保持大便通畅和肠道微生态平衡合理利尿和放腹水积极纠正水电和酸碱失衡积极防治感染，尽早开始经验性抗生素治疗19制定个体化的蛋白质营养支持方案非蛋白质能量摄入量为104.6～146.4kJ/kg·d肝性脑病1级和2级患者：蛋白质起始摄入量0.5g/kg·d逐渐增加至1.0～1.5g/kg·d肝性脑病3缎和4级患者：0.5～1.2g/kg·d首选肠内营养，若必须肠外营养，建议脂肪供能占非蛋白质能量的35-50%，其余由碳水化合物提供。2021药物机制用法乳果糖(lactulose)肠道不吸收双糖，能酸化肠道，减少氨的吸收。以每天产生2～3次pH6的软便为宜。肠梗阻时禁用。FDA批准长期用药。每次口服15～30ml，2～3次/d拉克替醇(lactitol)0.6g/kg，分3次于就餐时服用利福昔明-α晶型(rifaximin)肠道非吸收抗生素,减少肠道中产氨细菌的数量口服400mg/次，q8h门冬氨酸-鸟氨酸LOLA(L-ornithine-L-aspartate)促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺口服或静脉支链氨基酸BCAA(branched-chainaminoacids)纠正氨基酸代谢不平衡，营养补充口服或静脉氟马西尼、纳洛酮、溴隐亭等调节神经递质-益生菌微生态制剂，促进肠道有益菌生长，改善肠上皮细胞营养状态，减轻肝细胞炎性反应-2223